糖尿病合并肺结核63例临床分析
【关键词】 ,糖尿病
摘 要：目的：探讨糖尿病合并肺结核的临床特点、诊断和方法。方法：对本科1991年以来收治的糖尿病合并肺结核患者诊治情况进行回顾性分析。结果：63例中血糖控制理想者34例，病灶不同程度吸收、空洞缩小或关闭。血糖控制尚理想者19例，15例吸收好转，2例无好转，2例死亡。血糖控制不理想者 10例 3例吸收好转，4例无好转，死亡3例。结论：糖尿病合并肺结核应积极控制血糖，早期抗结核治疗，预防并发症的发生，能较好的控制结核，改善预后。
关键词： 糖尿病； 肺结核； 血 糖
Clinical Analysis of 63 cases Diabetes Complicated with Pulmonary Tuberculosis
Abstract：Objective: To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of diabetes complicating pulmonary tuberculosis. Method: The data of diagnosis and treatment for patients of diabetes complicating pulmonary tuberculosis admitted in our department since 1991 was analyzed retrospectively. Result: In all 63 cases, there were 34 cases with well-controlled serum glucose. Their focuses of pulmonary tuberculosis were more or less absorbed, and cavities reduced or disappeared. 19 cases had comparatively well-controlled serum glucose, 15of whom had absorbed focuses and improved, 2 didn’t improve and 2 died. There were 10 patients whose serum glucose was not controlled well. Of the 10 patients, 3 gained absorbed focuses and improved, 4 didn’t improve and 3 died. Conclusion: In diabetes complicating pulmonary tuberculosis, controlling serum glucose positively, giving early anti-tuberculosis treatment and preventing complication can control tuberculosis well and improve prognosis.
Key words： Diabetes； Pulmonary； Serum glucose
糖尿病患者容易合并感染，糖尿病合并肺结核的发病率为非糖尿病合并肺结核的2～4倍［1］，其临床特点较单纯肺结核有所不同，预后较差［2］。本文就我科自1990年至2004年住院糖尿病合并肺结核病历进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：63例均是住院病例，其中男42例，女21例，年龄21～85岁，其小于40岁8人，41～50岁9人，51～60岁15人，61～70岁20人，71～80岁7人，81岁以上5人。先诊断糖尿病后发现并发肺结核39例，先发现肺结核后诊断糖尿病15例，同时诊断肺结核和糖尿病者9列。
1.2 糖尿病情况：糖尿病的诊断标准采用1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准。Ⅰ型糖尿病5例，Ⅱ型糖尿病58例，入院时查空腹血糖6.1～10mmol/L40例，10.1～26.4mmol/L23例。有典型的“三多一少”23例，糖尿病视网膜病变18例，糖尿病肾病9例，糖尿病神经病变15例。
1.3 肺结核情况：肺结核的诊断标准按照2000年中华医学会结核学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》［3］63例肺结核患者中，初次病人43例，复治病人20例，临床表现为咳嗽57例、咳痰40例、发热24例、盗汗17例、消瘦18例，咯血13例，气促9例乏力15例，纳差17例，胸痛8例。查痰找抗酸杆菌21例(33.33%)；阴性35例；肺部CT或X线表现：病变主要为渗出性和干酪样为主53例（84.13%），伴空洞者19例(30.16%)；肺结核类型：血型播散型6例(9.52%)，继发型肺结核50例(79.37%)，结核性胸膜炎7例(11.11%)，病变累及1个肺野16例(25.40%)，2个肺野33例(52.38%)，3个肺野8例(12.70%)，4个肺野以上6例(9.52%)。
1.4 方法：糖尿病治疗 63例患者均以糖尿病饮食控制、运动疗法、对轻度2型糖尿病患者以口服降糖药为主，多选用达美康、二甲双胍。对Ⅰ型糖尿病及中、重度Ⅱ型糖尿病患者均采用正规胰岛素治疗，每日3次，餐前30min皮下注射，胰岛素用量均需个体化。肺结核治疗:初治病例主要选用异烟肼(H) 、利福平(R) 、链霉素(S) 、吡嗪酰胺(Z) 、乙胺丁醇( E) ,治疗方案为2HRSZ 或( 2HRZE) / 4～7 HR。复治病例配合使用氟嗪酸、丙硫异烟胺等,疗程适当延长。
2 结 果
糖尿病控制理想者 (空腹血糖＜7.0mmol/L 34例，治疗后均见病灶不同程度吸收，空洞缩小或关闭，痰菌转阴；糖尿病控制较理想者（空腹血糖7.1～13mmol/L）１９例，15例治疗后吸收好转，2例无好转，2例死亡；糖尿病控制不理想者（空腹血糖＞13mmol/L）10例，3例治疗后吸收好转，4例无好转，痰菌持续阳性，死亡3例。
3 讨 论
糖尿病是一种由环境因素和遗传因素共同作用引起的慢性高血糖为重要临床表现的常见的内分泌与代谢疾病，随着人民生活水平的提高，我国糖尿病的发病率也逐年提高。糖尿病患者易患肺结核，其发病率明显高于正常人，是非糖尿病的2～4倍，同时糖尿病的存在易使肺结核恶化或使治愈的肺结核复发，其原因可能是：①糖尿病患者免疫功能低下，特别是细胞免疫及巨噬细胞功能下降，不利于结核菌的清除；②糖尿病患者维生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮对外界抵抗力下降，易于结核菌反复感染或引起结核病的复发；③糖尿病患者体内葡萄糖大量堆积，糖利用障碍，脂肪分解，甘油三酯、胆固醇增多，给结核菌的繁殖提供了一个良好的能量来源。④糖尿病微血管病变累积肺部，使肺通气血流比例失调，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核菌生存。⑤结核病对糖尿病的发生也产生负面影响，肺结核是一种慢性消耗性疾病，能导致胰腺代谢调节障碍，结核杆菌对易感体质者亦能导致胰岛损伤，从而导致营养不良和萎缩，机体内糖不能被利用或不能维持血糖水平而影响糖代谢［4］，同时，肺结核患者在使用抗结核药时，可以加重糖代谢紊乱。糖尿病病人合并肺结核时，临床症状表现各异，本组病例有如下特点：①起病较急，结核中毒症状及呼吸道症状较为明显；咯血较多②糖尿病合并肺结核以40岁以上者居多,糖尿病病程的长短与肺结核发生率成正比，两病的并发以先患糖尿病居多。③糖尿病控制好坏直接影响至抗结核的疗效，本组血糖控制理想者 33例，治疗后均见病灶不同程度吸收，空洞缩小或关闭，痰菌转阴；糖尿病控制较理想者１９例，15例(78.95%)治疗后吸收好转；糖尿病控制不理想者10例，3例(30%)治疗后吸收好转，4例(40%)无好转，痰菌持续阳性。④肺部CT及X线显示病灶融合播散明显，占9.52%，侵犯范围广泛，侵犯两叶以上者占74.60%，病变性质以渗出、干酪病灶为主占84.13%，进展快，空洞发生率高占30.16%，痰菌阳性率高，占33.33%。由于糖尿病病人合并肺结核时，糖代谢紊乱，促进了肺结核的进展，而肺结核又加重了糖尿病的代谢紊乱，形成恶性循环，因此，控制糖尿病及早期的抗结核治疗是取得良好的预后的关键。糖尿病要合理控制饮食，由于肺结核是慢性消耗性疾病，饮食控制可适当放宽，对血糖较高、口服降糖药物控制不理想、合并微血管病变或已有肾功能损害的患者应尽早使用胰岛素。血糖一般控制在8mmol/L以内为宜，对肺结核的治疗应合理及时采用杀菌和拟菌药组成的有效治疗，而且使用疗程要长，同时由于糖尿病患者可能合并肾脏病变，应注意用药安全，避免发生肾脏的进一步损害。糖尿病病人出现呼吸道症状、结核中毒症状应及时就诊，肺部出现病灶，抗感染效果较差，要想到合并肺结核的可能，建议对糖尿病病人定期行胸部X线检查，对肺结核病人定期作血糖检查以做到早期诊断、早期治疗，有效的控制糖尿病和强化肺结核治疗是糖尿病合并肺结核患者预后的关键。
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［1］ 林兰，主编.糖尿病的中西医结合论治［Ｍ］.第1版. 北京技术出版社，1992．336．
［2］ 李龙芸，兰青，朱元珏. 糖尿病合并肺结核60 例分析［Ｊ］. 糖尿病杂志，1998,6(1)：27-29．
［3］ 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001,24(2):70-74.
［4］ 阮芳.肺结核与糖尿病52例［Ｊ］.临床肺科杂志,2003,8(6)：564-565．
