诱导睡眠下呼吸睡眠暂停低通气综合征患者的纤维鼻咽镜检查

                        作者：刘亚晖，高国凤，智铁铮

【关键词】  ,内窥镜

 　　摘     要：目的：观察药物诱导睡眠下阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者纤维鼻咽喉镜检查的表现。探讨药物诱导睡眠下纤维鼻咽喉镜检查方法。方法：对我院33例患者行药物诱导睡眠下的纤维鼻咽喉镜检查，记录和分析检查所见。结果：33例患者中，鼻咽部阻塞22例，均伴口咽部阻塞，同时伴喉咽阻塞者9例；3例系单纯口咽阻塞，伴扁桃体肥大，8例为喉咽阻塞，悬雍垂咽成形术后3例中，2例为喉咽阻塞，1例仍为鼻咽阻塞。多个部位狭窄者睡眠呼吸暂停更为严重。结论：药物诱导睡眠下的纤维鼻咽喉镜检查可清楚显示鼻咽、软腭和舌根在鼾声和中的动态变化，能够更直观、清晰地从形态学上分析OSAHS的产生原因和病理机制。

　　关键词：     睡眠呼吸暂停低通气综合征；     药物诱导；     内窥镜

　　Examinations of Nasendoscopy for OSAHS under/during Drug-induced Sleep

　　Abstract： Objective： To observe the nasendoscopy for OSAHS during drug-induced sleep and explore the method of nasendoscopy under drug-induced sleep. Method： Nasendoscopy for OSAHS  during drug-induced sleep were performed on 35 cases of OSAHS. Result： Of 35 cases ,for 17 the narrowing regions located in velopharynx companying with the oropharynx narrowings, and 8 of 17 with hypopharyngeal narrowings more; 2 cases in oropharynx only,; 5 in hypopharynx ; 2 of 3 cases after uvuloplatopharyngoplasty got hypopharyngeal narrowings, and the other one still had velopharyngeal narrowings. Conclusion： The movement of velopharynx, soft palate and tongue base of the patients who have snorings and OSAHS can be seen by nasendoscopy during drug-induced sleep.

　　Key words：     Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;     Drug-induced;     Nasendoscopy

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指发生于睡眠时的间歇性、完全或不完全性上呼吸道阻塞症，能对人的心理和生理造成诸多不良影响,重症常合并高血压、心脏病和糖尿病等。随着人们生活水平的提高及对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的广泛认识，其发病率日渐上升。通常患者自鼻咽部至喉咽部不同程度的气道阻塞被认为是OSAHS的致病因素。阻塞部位的确定以及造成局部阻塞的解剖因素分析对于明确发病机理、改善方法提高手术成功率具有重要意义。研究证实，清醒状态下的各项检查不能判断患者睡眠状态下的阻塞部位。故而许多学者用上气道及食道测压、CT扫描、MRI和纤维鼻咽喉镜等手段对患者睡眠状态下上气道阻塞部位进行研究。其中纤维鼻咽喉镜具有直观、操作简便和费用较低的特点，但睡眠中检查很困难，结果也不尽相同。我们尝试用纤维鼻咽喉镜观察药物诱导睡眠状态OSAHS患者咽腔的阻塞情况，报道如下。

　　1     资料和方法

　　1.1     研究对象：来自深圳市人民耳鼻喉科门诊经常规多导睡眠仪检查（PSG）诊断为OSAHS的病人，共33例，男28例，女5例。最大63岁，最小28岁，平均年龄45.3岁，体重指数最大 32.22 最小20.42 平均体重指数（BMI）为25.39，其中3例为悬雍垂腭咽成形术术后效果不佳，仍有鼾声和OSAHS。

　　1.2     方法和步骤：呼吸暂停为呼吸消失10s，低通气为呼吸气流下降50％以上，且伴有血氧饱和度下降4％以上，AHI为呼吸暂停指数与低通气指数之和。OSAHS的诊断标准为AHI5次/h以上。

　　符合诊断标准的病人于检查前4h禁饮食，取仰卧位，1％的丁卡因行鼻腔粘膜表面麻醉后，经鼻腔插入连于监视录像系统的Olympus纤维鼻咽喉镜（带吸引器，）先置于鼻咽部，经静脉缓慢（1ml/30s）注射咪唑安定（Medazolam，每支5ml含5mg），初次剂量3mg，若效果不佳追加1mg，最大8mg。待病人入睡后，经纤维鼻咽喉镜观察咽壁、软腭、舌根的变化，检查中未出现睡眠中断。咽腔狭窄闭塞、憋气、出现鼾声为判定阻塞发生的依据。图象资料录像保存。对录像资料仔细观察，分析引起阻塞的解剖因素如咽壁、软腭、舌根、扁桃体等有无异常以及其在呼吸时相的变化方式。

　　2     结     果

　　2.1     PSG监测结果：33例OSAS病人PSG监测结果：呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）8.22～65.47,平均为26.31，最低血氧饱和度为62%。

　　2.2     纤维鼻咽镜检查结果

　　2.2.1     阻塞部位：33例病人中鼻咽部阻塞22例，均伴口咽部阻塞，同时合并下咽部阻塞9例，口咽部阻塞伴扁桃体肥大3例，下咽部阻塞8例。悬雍垂腭咽成形术后的3例中，2例为下咽部阻塞，1例仍为鼻咽部阻塞。

　　2.2.2     形成阻塞的咽部变化方式：形成阻塞的方式较为相似，鼻咽阻塞表现为自圆枕向下延续的咽部侧壁软组织塌陷，左右咽侧壁向中线堆积，逐渐狭窄，至软腭边缘形成窄缝样的最狭窄处，吸气时，两侧壁聚拢，形成裂隙样，并在此处产生振动，发出鼾声，此裂隙向下延续至口咽，逐渐消失。可同时伴有软腭后坠。口咽部的阻塞多有扁桃体肥大，吸气时肥大的扁桃体向中线靠拢，形成狭窄，发出振动，产生声音。呼气时以上两种狭窄均可伴软腭向后翻转进入鼻咽腔。下咽部的阻塞主要为舌根后坠所致。另外，相互连续的咽部组织结构使得阻塞也具有连续性。

　　2.3     PSG与纤维鼻咽喉镜结果的比较：不同部位的阻塞，PSG结果不同，AHI平均分别为三个部位均有阻塞者45.56，鼻咽合并口咽阻塞者40.91，喉咽阻塞者36.23，口咽阻塞者21.67。

　　3     讨     论

　　3.1     OSAS患者睡眠时上气道阻塞部位及来源：纤维鼻喉镜能够在直视下观察上气道的形态结构，睡眠时的检查更能显示上气道的动态变化。Croft等（1991）首先用咪唑安定诱导睡眠的方法对56例鼾症和OSAS患者进行纤维鼻咽喉镜检查，发现无阻塞者7例，单纯腭咽阻塞者18例，合并口咽和/或下咽阻塞29例，2例单纯下咽部阻塞，系舌根后坠所致；并提出了上气道阻塞的分级以帮助选择悬雍垂腭咽成形术病例。Andrew E等（1995）将一组未进行睡眠鼻咽喉镜检查的病人与进行睡眠鼻咽喉镜检查的27例病人比较，前者治愈率为61％，后者为76％，经分析若对单纯软腭阻塞者进行手术，则治愈率为94％，6％好转。国内李五一等（1999）用异丙酚诱导睡眠行纤维鼻咽喉镜检查，结果全部病人43例均有腭咽部阻塞，合并口咽阻塞 下咽阻塞。吸气时相对咽壁向内塌陷11例，软腭及悬雍垂后坠14例，两者同时存在者18例。

　　醒觉时患者上气道肌张力与睡眠时有明显不同，加之醒觉时咽部和舌部的肌肉活动可能干扰对上气道顺应性的观察，睡眠下纤维鼻咽喉镜不仅可直接观察上气道各部位组织结构有无异常，而且可了解上气道各水平阻塞的动态变化方式。我们观察中发现，吸气时，鼻咽区的阻塞主要为咽侧壁的塌陷及向中线的聚合，其次为软腭后壁嵌入，口咽部的阻塞多为吸气时肥大的扁桃体相中线靠拢形成阻塞。而呼气时上述两部位的阻塞均有软腭向后翻入鼻咽腔。下咽部的阻塞主要为舌根后坠所致。同时发现，相互连续的咽部组织结构使得阻塞也具有连续性的特点，鼻咽与口咽阻塞部位的划分实际应是对主要阻塞部位加以区分，比如鼻咽阻塞主要表现为自圆枕向下延续的咽侧壁软组织肥厚塌陷，左右向中线聚拢，渐行狭窄，至软腭边缘形成一窄缝为最狭窄处，之后狭窄向下延续到口咽，逐渐消失；口咽阻塞主要表现为吸气时肥大的扁桃体向中线靠拢，同时鼻咽部也有不同程度的塌陷。

　　3.2 诱导睡眠的药物选择和注意事项　咪唑安定是一种短效水溶性的苯二氮类药物，具有安定不具备的优点，静脉给药起效快（2～2.5min），排泄半衰期短（1～4hr），安全界限宽。因此镇静催眠效果极易通过调整剂量控制，为非麻醉医师可选用的镇静剂。临床较常用于胃肠镜检查和人工流产等简单操作的镇静。静注临床剂量对呼吸、循环系统影响均小于异丙酚。在我们的检查中，用缓慢静注咪唑安定催眠，3mg时多数病人已出现鼾声，可进行检查，少数未入睡者，逐渐加大剂量，一般至5mg左右病人均可入睡，除少数病人（本组遇2例）出现不自主运动而不能配合、被迫放弃检查外，大多数病人可顺利完成检查，检查过程中无需麻醉师陪伴，但为了确保病人安全防止出现较严重的呼吸抑制，需注意观察自主呼吸运动及血氧饱和度，以便及时唤醒病人或必要时使用特异性拮抗剂氟马泽尼（Flumazenil），避免发生意外。

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　　［1］     Croft. C.B, Pringle. M.B. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnea［Ｊ］. Clinical Otolaryngology，1991,16:504-509.

　　［2］     Pringle, M.B. Croft.C.B. A grading system for patients with obstructive sleep apnea-based on sleep nasendoscopy［Ｊ］. Clinical Otolaryngology，1993,18:480-484．

　　［3］     Andrew E, Camilleri AE, Ramamurthy L, Jones PH. Sleep nasendoscopy: what benefit to the management of snorers［J］． Laryngol Otol 1995,109(12):1163-1165．

　　［4］     李五一，倪道凤．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时咽腔的观察［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（1）：38-40．

　　［5］     金珏，袁耀宗，吴云林．咪唑安定在内镜检查、中的应用［Ｊ］．中华消化杂志，2001，21（1）：49-50．