小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验预测存活心肌的临床研究
作者：刘英华， 黄斌武， 刘焕娣， 李亚辉， 张广杰
【关键词】 多巴酚丁胺
摘 要：目的：探讨小剂量多巴酚丁胺负荷试验，检测急性心肌梗塞心肌存活的可靠性和安全性。方法：对20例急性心肌梗塞后2周患者，行检测并于2个月后复查超声心动图，比较分析其室壁节段性运动异常的改变，以判断心肌的存活性。结果：LDDSE预测的存活心肌于２月后复查超声心动图，前后检出存活节段百分比分别为５４％和５0.8%。结论：LDDSE对AMI早期可较准确预测缺血心肌功能的恢复部位，安全性好。
关键词： 多巴酚丁胺； 负荷超声心动图试验； 存活心肌
Detection of the Viability of Myocardium in Early AMI Using Low-dose Doutamine Stress Echocardiography
Abstract： Objective: This study was performed to observe the reliability and safety of Low-dose Doutamine Stress Echocardiography(DSE)in the detection of the viability of myocardium in early acute myocardial infarction.Method: 20 cases of acute myocardial infarction(AMI) were studied with Low-dose DSE before and after coronary angioplasty.The changes of segmental movement in order to assess the viability of myocardium.Results: The viable myocardium by the LDDSE’s predicting was reexamined UCG after two months,the rate of the viable segment is 54% and 50.8% separately.Conclusion:Low-dose DSE was a sate technique with high precision in predicting the recovery of segmental movement of ventrical wall after AMI.
Key words: Dobutamine; Stress echocardiography; Viable myocardium
我院于2004年8月至2005年8月对20例急性心肌梗死患者进行小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验，现如下：
1 资料和方法
1.1 资料：选择2004年8月至2005年9月AMI患者20例，男18例，女2例，年龄52～75例，平均64±5岁，所有患者均经临床确诊为AMI，无AMI后并发症，其中10例于发病后3～6h内行尿激酶溶栓。梗死部位：①前壁11例；②广泛前壁2例；③前间壁3例；④下壁+后壁+右室壁2例；⑤下壁1例；⑥高侧壁1例。
1.2 仪器：选用HP4500型彩超仪，探头频率2～2.5MHZ、微量输液泵、多参数心电血压监护仪。
1.3 研究方法：患者于确诊AMI 2周后先予静态时行超声心动图检查，后给予小剂量多巴酚丁胺试验，并在3个月后定期复查超声心动图。患者检测前测身高、体重，描记12导联心电图与监护心电图，测血压和心率，并分别在用药中和停药后5min重复描记心电图，测血压和心率，以备对照，观察其变化。患者平卧，探查并记录标准短轴3个水平（二尖瓣、乳头肌和心尖水平），心尖四腔、两腔和长轴切面，检查前24h内停用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类等抗心绞痛药物和其他影响心肌收缩力的药物，用微量泵将多巴酚丁胺经周围静脉推注，起始剂量为5ug /kg/min ,持续5min后增至10 ug /kg/min，用药5min后停药。应用美国超声心动图学会推荐的标准，左室分为16段，急性期心肌存活的段数和随访期局部功能改善的节段数,室壁运动得分指数（WMSI）为16个节段的运动得分总和/16。
1.4 评价标准：由1名有经验的超声诊断医师对室壁运动进行分析，心内膜运动幅度≥5mm，室壁收缩增厚率≥25%为运动正常，记为1分；心内膜运动幅度<5 mm，增厚率<25%为运动减弱，记为2分；心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失为运动消失，记为3分；收缩期室壁变薄，向外运动为反常运动记为4分，室壁瘤记为5分。药物负荷后原运动异常的节段室壁收缩期增厚率较负荷前增加>10%或心室壁运动记分指数减少1分以上，则认为是存活心肌，否则为坏死或瘢痕心肌。试验终止的超声标准：出现新的2个节段以上室壁运动异常。试验终止的非超声标准：诊断性ST-T改变。严重的胸痛（5/10）。严重的心律失常。收缩压大于230mmHg或较静息状态下降低30mmHg及其他一些无法忍受的症状。
1.5 统计分析：结果用均数±s表示，配对资料T检验率的比较用四格表卡方检验。
2 结 果
2.1 20例患者共有320个室壁节数，有61个节段有运动异常（其中运动减低节段48个，无运动节段10个，可疑矛盾运动节段3个），在静点多巴酚丁胺后共有33个室壁节段改善，其中5 ug /kg/min有25个运动改善。10 ug/kg/min时又有8个节段有改善。预测不能恢复节段数有26个，超声心动图复查其梗死节段的61段中有31段，室壁运动较前无明显改善，判断为不可逆坏死节段。余30段室壁运动明显改善，有些甚至恢复正常，判定为存活节段，前后检出存活节段百分比分别为54.0%（33/61）和50.8%（31/61）两者无显著性差异。
表1 超声心动图多巴酚丁胺负荷试验和2月复查超声心动图结果比较（略）
注：X2=0.313 P>0.05
2.2 20例患者均完成了LDDSE。试验过程中心电图ST-T未有诊断性意义改变，患者心率、血压、室壁运动得分指数变化见表２。
表2 静息状态下药物负荷试验中心率、血压和室壁运动得分指数的变化（略）
3 讨 论
过去传统观念认为：心肌的缺血造成坏死符合“全或无”定律。如果缺血时间短，心肌无坏死，其收缩功能正常；如果缺血时间长则产生心肌梗死，其收缩功能丧失表现为室壁节段运动异常。存活心肌或心肌活性这一概念，在进入20世纪90年代后才逐步引起重视，认为缺血除了引起心肌坏死外，还可能有下列存活心肌：顿抑心肌、冬眠心肌、，其均为可逆性功能异常心肌，合理的可使心肌功能改善，而坏死心肌则不能改善，虽然这些存活心肌可通过以后的随访发现其功能的恢复而确认，但尽早预测可恢复性功能障碍心肌，为患者接受进一步治疗如经皮冠状动脉成形术（PTCA ）或冠状动脉旁路移植术（CABG）至关重要［1］。
存活心肌的识别有三种：①核素心肌显像①正发射型机断层显像(PET)(检测存活心肌的糖代谢)。②201铊（TL）单电子断层显像（ SPECT）和 99m锝 (T c )甲氧基异丁异睛，SPECT检测存活心肌细胞膜的完整性。③超声心动图药物负荷试验：检测存活心肌收缩功能储备。④其它如心肌声学造影（通过评价心肌微血管的完整性检测存活心肌。PET是检测缺血后存活心肌的最佳方法，但其对设备要求太高，价格昂贵等因素难以推广应用［2］。有研究表明, LDDSE对存活心肌的诊断及血管重建术后心功能的改善预测有较高价值,其准确性不低于201 TLSPECT法［3］，而LDDSE是AMI患者室壁节段运动障碍在血运重建术前预先评估术后有无改善的简便方法［4］。
本组患者在AMI发病后两周接受LDDSE检测，无明显副作用，均能顺利完成试验，结果表明在静点多巴酚丁胺极小剂量5 ug /kg/min可改善的功能异常心肌节段数占大多数（77%），仅有小部分需增加至10 ug /kg/min时出现，说明小剂量多巴酚丁胺试验同样具有相当的临床价值。
综上所述，LDDSE具有安全、敏感、无创、简单、重复性好，可为介入治疗适应症的选择提供可靠标准,适宜基层应用筛选病人。
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［1］ 陈立军，李守平．小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图估测冬眠心肌的前瞻性研究［Ｊ］．中华超声影像学杂志，2000 ，9：21．
［2］ BearFM,Tholssen P Schneider CA,etal. MRL assessment of myocardial viability:comparison with other imaging techniques［Ｊ］.Rays, 1999，24:96-108．
［3］ 刘金耀，郭华朝．多巴酚丁胺负荷超声心动图检测缺血后存活心肌［Ｊ］．中华超声影像学杂志，1998，7：142-144．
［4］ 雍永宏，陆风翔．彩色室壁运动分析技术多巴酚丁胺负荷超声心动图时冠心病节段性室壁运动异常的诊断［Ｊ］．南京医科大学学报，2001，21：99．
