多层螺旋CT三期增强扫描对小肝癌的诊断

                作者：董观伟， 傅华年， 刘世忠

【关键词】  ,小肝癌

 　　摘    要：目的：分析小肝癌在螺旋CT三期（动脉期、门脉期和延迟期）增强扫描的表现，比较各期的病灶检出率，提高小肝癌的诊断水平。方法：18例小肝癌分别行多层螺旋CT平扫及三期增强扫描，扫描时间分别为动脉期25s、门脉期70s、延迟期5min，用高压注射器经肘静脉注射，速率为3 ml/s，剂量为1.5 ml/kg。结果：共发现20个病灶，动脉期、门脉期和延迟期的检出率分别为80%，60%和65%。动脉期的敏感性高于门脉期和延迟期。三期联合后检出率明显增加达95%。结论：多层螺旋CT三期增强扫描能反映出小肝癌血供特点和表现，使其早期诊断成为可能。

　　关键词：     多层螺旋CT；     三期增强扫描；     小肝癌

　　The Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinoma with Multiphase Spiral CT Scan

　　Abstract： Objective: To investigate the features of the enhancement of small hepatocellular carcinoma (SHCC) at multiphase spiral CT scanning and compare the sensitivity of detection in different phases. Method: 18 patients with small hepatocellular carcinoma (SHCC) underwent plain scan and the third scan with multiphase spiral CT. The scan delay time for arterial phase, portal venous phase and lag phase was 25s, 70s and 5min respectively. Injecting the contrast medium into the ulnar vein with the high-pressure syringe, the velocity was 3ml/s, and the dose was 1.5ml/kg. Results: 20 cases of SHCC were detected totally, and the sensitivity of detection in three phases was 80%, 60% and 65% respectively. The sensitivity increased significantly to 95% by combining the detection of three phases. Conclusion: The multiphase spiral CT scan can display the feature of blood supply in early diagnosis of SHCC. Multiphase spiral CT can fully demonstrate the patterns of SHCC and improve the detection sensitivity.

　　Key words：     Multislice spiral CT；     Three phases enhancement scanning；     Small hepatocellular carcinoma

　　多层螺旋CT自1998年应用于肝脏强化扫描以来，至今以被应用于全身各部位［1］。由于多层螺旋CT扫描速度快，可在一次屏气下完成全肝扫描，避免呼吸运动造成伪影和遗漏。根据造影剂在肝内的循环过程和肝癌的血供特点，应用螺旋CT三期扫描技术，严格控制扫描时相，显示小肝癌的供血特点，提高小肝癌检出率，从而提高小肝癌影像诊断水平。

　　1     材料和方法

　　1．1     一般资料：本组18例小肝癌患者中，男性12例，女性6例，年龄35～78岁，平均年龄54岁。临床表现均不明显，13例患者有乙型肝炎病史或表面抗原阳性，10例患者甲胎蛋白（AFP）阳性，5例无任何症状，体检时B超偶然发现肝脏右叶直径约1.0～1.2cm的占位性病变或肝低回声影，而行CT进一步检查，所有患者均未见黄疸，上述病例均经手术病理或穿刺活检证实。

　　1．2     方法：CT检查应用GE Hispeed NX/2i 型螺旋CT扫描机。
　　检查前禁食4～8h，扫描前30min口服2%泛影葡胺300～500ml，扫描前10min追加200ml。扫描参数：扫描周期为0.8s，扫描条件为120～140kV，250～300mA,矩阵512×512，层厚5～10mm，螺距为1.0，先全肝平扫，再做全肝3期增强扫描，增强造影剂为非离子型造影剂（优维显），剂量为1.5ml/kg,采用高压注射器，速率为3.0ml/s，经肘正中静脉注射造影剂后25s开始肝动脉期全肝扫描，70s行门脉期全肝扫描，5min行延迟期全肝扫描。

　　2     结     果

　　2．1     病灶检出情况：本组18例，位于肝右叶12例，肝左叶4例，肝尾叶2例。共检出病灶20个，其中肿瘤直径≤2cm，有11个。肿瘤直径2.1～2.9cm有9个，平均2.3cm。本组1例有2个病灶，3期增强扫描只检出1个病灶，另一个未见显示，后经手术病理证实。平扫及各期情况见表1。

　　表1     不同大小肝癌结节在平扫及各期的检出情况（略）

　　2．2     小肝癌CT平扫及增强后的表现：小肝癌平扫时大部分为稍低密度，部分因有脂肪肝而呈稍高密度或等密度。本组有4例因脂肪肝呈等密度平扫未被发现。三期增强扫描小肝癌的表现归纳有以下几个类型：高密度（包括均一高密度、不均匀高密度及环状高密度），等密度及低密度。20个小肝癌病灶在CT三期增强扫描表现见表2。

　　表2     小肝癌病灶在CT三期增强表现的类型（略）

　　3     讨     论

　　小肝癌是指单个癌结节最大直径≤3cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和应≤3cm［2］。肝癌病因学说有下列三大因素：①病毒性肝炎。②化学性致癌物质。③寄生虫感染。其中病毒性肝炎所致肝硬化再生结节癌变是其主要因素［3］。本组18例小肝癌中13例有乙肝病史。正常肝组织的血供是双重的，一套营养血供系统，由腹主动脉分支的肝动脉供血，一套功能血供系统，由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇集成门静脉，由于正常肝组织的功能强大，系富血供器官，血供比例为：肝动脉占20%～25%，而门静脉占75%～80%，由于肝癌组织没有正常肝功能，只是单纯消耗，其血供主要依赖肝动脉。这样两者血供有较短的时间差，高压注射器能将造影剂在很短的时间内注射完毕，螺旋CT机能在很短的时间内完成扫描任务，能清晰显示肝脏的动脉期、门脉期和延迟期，为诊断小肝癌提供了理论依据。据报道［4］，小肝癌90%以上由肝动脉供血。因此，典型的小肝癌CT表现为动脉期高密度、门脉期为等到低密度、延迟期为低密度。没有螺旋CT时，肝脏增强扫描在门脉期进行，此时肝质明显强化，对少血供肝肿瘤检出率高；而对于多血供肿瘤，在门脉期可有多种表现，部分边界模糊，易漏诊。本组有2个病灶在动脉期出现高密度，而在其他各期均呈现等密度。2例动脉期见病灶一边强化，而门脉期则另一边强化成为高密度，原先强化一边变成相对低密度，手术证实为肝动脉及门脉双重血供。3例较高分化小肝癌，以门脉血供为主，在动脉期呈等密度或稍低密度强化，至门静脉期和延迟期才清晰显示病灶。本组1例同时存在2个小结节状病灶位于肝右叶，一个病灶直径1.8cm的小肝癌在CT三期增强扫描表现典型，呈现动脉期高密度，门脉期等密度，延迟期呈低密度；另一个病灶位于肝右叶近隔面只见肝边缘极限性小弧形稍隆起，在平扫及各期增强扫描其密度都保持与正常肝等密度，所以未见显示。后经手术和病理证实为一个直径1cm的小肝癌，癌细胞分化良好，而且血供与正常肝无大差异。

　　本组20个病灶，动脉期、门脉期和延迟期检出率分别为80%（16/20），60%（12/20）和65%（13/20），动脉期优于门脉期和延迟期，尤其是对于小于2cm病灶。三期联合检出率增高至95%（19/20），与报道基本一致［5］。由此看来，小肝癌的检出，动脉期最敏感，门脉期较低，三期联合可显著提高检出率。

　　小肝癌应与小海绵状血管瘤、转移瘤、局灶性结节增生及小腺瘤鉴别。①海绵状血管瘤动脉期高密度强化,门脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉密度，而不降至低于或等于肝的密度。②肝的转移瘤有多种表现，但多数为周边强化，中央为低密度而呈典型“牛眼眶”征。③小的肝局灶性结节增生和小腺瘤多表现为动脉期全病灶范围的高密度强化，而且其密度接近同层主动脉密度，门脉期则迅速降至与肝等密度或稍高密度，很少出现低密度，延迟扫描时，局灶性结节增生中低密度区会强化，其密度高于病灶。多层螺旋CT由于扫描速度快，而且三期增强扫描能正确评价病变的血供情况，为小肝癌诊断提供更多的信息，提高病灶检出率和诊断准确性，是诊断小肝癌的必要常规方法。而且动脉期三维血管成像有利于发现肝肿瘤供血血管、短路及旁供血管。有人［6］对常规血管造影与螺旋CT三维血管成像进行比较发现：①对于外周及末梢血管，常规血管造影优于CT三维血管成像。② 对于确定肿瘤部位及形态，CT三维血管成像优于常规造影。③ 对于发现肿瘤供血血管，最大密度投影（MIP）法优于表面密度遮盖(SSD)法。对于肿瘤的检出率分别为MIP法85%、SSD法72%、常规血管造影42%。

　　文献：

　　［1］     Heiken JP, Brink JA, Vannier MW. Spiral (Heli-cai) CT［Ｊ］. Radiology，1993，189:647．

　　［2］     周康荣. 腹部CT［M］.上海医科大学出版社，1993.28-46．

　　［3］     郑可国，许达生，李子平. 肝细胞癌临床CT诊断［M］.广东世界图书出版公司，13-15．

　　［4］     陈云超，张青萍. 小肝癌的病理与影像诊断［J］. 放射学实践，2000，15（1）：70-73．

　　［5］     Zhao H, Yao JL, Han MJ, etc. Multiphase hepatic scans with multirow-detector helical CT in detection of hypervascular hepatocellular carcinoma Hepatobiliary Pancreat Dis Int［J］. 2004, 3(2)：204-208．

　　［6］     Kamematsu M. Value of three-dimensional spiral CT hepatic angiograph［Ｊ］. AJR， 1996，166:585．