垂体腺瘤术前MRI检查的运用价值
作者：陈星强，肖利华，方学文，毕伟，苏兴电，潘力雄
【关键词】 垂体腺瘤；,,MRI；,,手术入路
摘要：目的：探讨术前MRI检查对垂体腺瘤手术入路选择的运用价值。方法：搜集我院近4年经MRI检查和手术证实的垂体腺瘤患者45例，分析垂体腺瘤的信号特点、生长范围及生长方式。结果：32例肿瘤突破鞍隔向鞍上生长，其中21例视交叉受累；26例向下破坏鞍底进入蝶窦；17例向一侧或两侧侵犯鞍旁和海绵窦，推压或包裹颈内动脉。结论：MRI能明确垂体腺瘤向周围的侵犯范围及生长方式，对其手术入路的选择具有重要价值。
关键词： 垂体腺瘤； MRI； 手术入路
The Value of Pro-Surgery MRI Apply for Pituitary Adenoma
Abstract： Objective： To explore the value of pro-surgery MRI for the choice of surgical approach to pituitary adenoma. Method： Forty-five cases of pituitary adenoma in our hospital examined by MRI and proved by surgical pathology were collected. Analyzed the tumors’ signal characteristic, extension and growth mode. Result： Among 45 cases of pituitary adenoma,32 cases showed the tumor growing up and breaking through sphenoid partition,21 cases of these oppressing the optic chiasma; 26 cases showed the tumor destroying sphenoid fundus and breaking into sphenoid sinus;17 cases showed the tumor involving one or both sides of the parasellar and cavernous sinus, processing or enwrapping internal carotid artery. Conclusion： MRI can show clearly the area of the involvement of the tumor and growth mode, have great value for the choice of surgical approach to pituitary adenoma.
Key words: Pituitary adenoma; MRI; Surgical approach
垂体腺瘤是一种良性肿瘤，多数呈膨胀性生长，可压迫周围结构；少数呈侵袭性生长可直接侵犯邻近结构［1,2］，这对手术切除有很大影响。因此，术前了解肿瘤的生长方式及与周围组织之间的关系具有重要意义。本文回顾性分析我院近4年来术前MRI检查经手术病例证实的垂体腺瘤45例，分析肿瘤的生长特点与周围结构的关系，以期为临床手术方案的选择提供帮助。
1 材料与方法
1.1 一般资料：搜集我院近4年经MRI检查和手术证实的垂体腺瘤患者45例，其中男25例,女20例，年龄16～65岁，平均41岁。
1.2 MRI检查：使用德国西门子1.5T Magnetom Symphony超导磁共振仪。采用头线圈SE序列，45例都做平扫＋增强扫描，行矢状、冠状和横断面T1WI(TR/TE 450～500ms/20～25ms)和T2WI(TR/TE 2000～4000ms/90～120ms)；层厚3mm～5mm，一次激励；矩阵256×256；FOV 23×23cm。增强造影剂为Gd-DTPA,剂量0.1mmol/kg，静脉注射后立即扫描。
由两位熟练的MRI诊断医师对肿瘤的大小、范围、信号特点、向周围组织浸润生长方式分析记录。
2 结果
MRI表现：45例肿瘤表现为圆形或椭圆形，可见分叶状，边界清楚。32例肿瘤突破鞍隔向鞍上生长，其中15例出现“束腰或葫芦”征，占46.7％，21例视交叉受累，占65.9％（图1），7例下丘脑及第三脑室下部受压，有3例造成梗阻性脑积水；26例向下破坏鞍底进入蝶窦；17例向一侧或两侧侵犯鞍旁和海绵窦，推压或包裹颈内动脉，占37.8％（图3）。
肿瘤在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或略高信号，囊变坏死部分呈T1WI更低信号、T2WI更高信号,出血者T1WI、T2WI均呈高信号（图1），钙化为无信号。增强后实质部分明显强化，囊变、坏死、出血和钙化部分不强化（图2、3）。
图1 （略）
图2 （略）
图3 （略）
图4 （略）
图片说明：（患者女，40岁，头晕头痛2年，停经溢乳1年，双眼视力下降2周）
图1：SE矢状T1WI，鞍内见稍低信号长葫芦形软组织肿块影，大小约3.4cm×2.7cm，突破鞍 隔向上生长，占据鞍上池，向上挤压视交叉，视交叉受压向上抬高。肿瘤内点状较高信 号影（肿瘤内出血）。
图2：SE矢状T1WI+Gd-DTPA增强扫描，肿块明显不均匀强化，其内见类园形、小片状不 强化的坏死囊变区。
图3：矢状T1WI+Gd-DTPA增强扫描，肿块向生长侵犯两侧海绵窦，以右侧明显，并包绕 右侧颈内动脉。
图4：同以上图1、2、3同一病例。经蝶窦入路术后3个月，肿块明显缩小，但海绵窦两侧的病灶未能切除。患者症状明好转，头晕头痛消失，双侧视力恢复，视野正常。
3 讨论
垂体腺瘤容易推压或侵犯临近组织结构，引发一系列的临床症状。肿瘤多首先向上生长，突破鞍隔进入鞍上池，视交叉最先往往也是最多受累，本组占65.9％，出现视力及视野损害。有17例侵犯单侧或两侧侵犯鞍旁和海绵窦，MRI表现为垂体与海绵窦之间的线状低信号、硬膜间隔消失，颈内动脉移位甚至包裹，临床上出现眼周疼痛、动眼神经麻痹等症状。
垂体腺瘤的主要方法是采用手术治疗，目的要达到消除肿瘤，保留或恢复正常垂体功能，尽量减少复发的可能性［3］。目前，手术有三种入路途径：①额部入路：适合大或巨大垂体腺瘤向鞍上、鞍前生长，累及视交叉者；②颞部入路：适合巨大垂体腺瘤向鞍上生长的同时向鞍旁海绵窦及中颅窝中侵犯生长；③蝶窦入路：适合大、中、小垂体腺瘤由鞍内向蝶窦并向鞍上生长。随着内镜及显微镜技术的不断 ,经鼻、蝶窦垂体腺瘤切除术已经成为切除垂体腺瘤的一种常规术式［9，10］经蝶入路手术操作简便，脑组织损伤小，术后并发症少（图4）。一般地说，局限在蝶鞍内的垂体瘤和向下突入蝶窦内的肿瘤组织，可行经蝶入路手术切除；当肿瘤巨大，明显的向鞍上、鞍旁、中颅窝发展，因其视野和操作范围局限，难以达到完全切除。经额入路手术虽然视野广泛，但操作复杂，脑组织损伤大，术后并发症多，适合于经蝶入路不能完成的肿瘤［4］。因此，判断肿瘤的大小、向鞍上和鞍旁生长的范围将直接影响到手术方式的选择。垂体腺瘤可侵袭性生长，常侵及海绵窦，与颈内动脉海绵窦关系密切，给彻底切除肿瘤带来困难，不适合经蝶入路手术，可以采用联合手术入路及分期手术策略来达到手术疗效［5］。MRI软组织分辨力高、解剖背景清楚及三维成像等优点，已成为诊断垂体瘤常用而有效的检查方法［6］。它能够反映垂体肿瘤组织向各个方向的生长情况，提供垂体腺瘤全面的影像学特征，判断海绵窦有无受侵犯，为手术方式的制定、防止和减少术中大出血等并发症具有重要意义。
经蝶窦切除垂体瘤，肿瘤切除程度与肿瘤的质地关系密切。对于质地软的肿瘤，即使伴有鞍上、鞍旁发展，在切除鞍内肿瘤后，鞍上、鞍旁的肿瘤组织可以随脑搏动而逐渐降入鞍内，获得较满意的切除；但质地韧的肿瘤，鞍上、鞍旁部分难以降入鞍内。有不少学者研究表明MRI可以粗略预测肿瘤的质地，T2WI高信号多表现质软，稍高信号者质地中等，等低信号者质地较韧。
总之，术前MRI检查可用于评估垂体腺瘤生长范围、生长方式以及预测肿瘤的质地，为手术方案的制定具有指导意义。
：
［1］ 朱芳,周义成,王承缘,等.侵袭性垂体瘤的MRI和病理研究［J］.临床放射学杂志，2001,20（9）:653-656.
［2］ Cottier J P,Destrieux C,Brunereau L,et al.Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma:MR imaging［J］.Radiology,2000,215:463-469.
［3］ 王琪.垂体腺瘤的诊断和治疗进展［J］.国外医学耳鼻咽喉分册,2005,29(1):57-59.
［4］ Garibi J,Pomposo I,Villar G,et al.Giant pituitary adenoma:clinical characteristics and surgical results［Ｊ］.Br Neurosurg，2002,16:133-139.
［5］ Alleyne CH Jr,Barrow DL,Oyesiku NM,et al.Combined teanssphenoidlandal and pterional craniotomy approach to giant pituitary tumors［J］.SurgNeurol,2002,57(6):380-390.
［6］ 李晓阳,龙莉玲,黄仲奎.50例垂体瘤的MRI诊断［J］.广西医科大学学报,1999,16(5):651-652.
［7］ 杨超,张恒,王海军,等.术前MRI评价垂体瘤质地与病对照研究［J］.癌症,2002,21(6):675-677.
［8］ 沈晓黎,雷霆,舒凯,等.垂体腺瘤的MRI表现与经蝶入路术中所见分析［J］.综合临床,2004,20(11):1018-1020.
［9］ 惠国桢,朱晓红,王之敏,等.经蝶窦显微手术切除垂体巨大腺瘤［Ｊ］.中华神经外科杂志,1995,11(2):73．
［10］ 许百强,徐新民,张纪,等.大型垂体腺瘤手术入路选择［Ｊ］.中华神经外科杂志,1998,14(5):313．
