异位妊娠术式选择的临床探讨

【关键词】  腹腔镜；,,异位妊娠

　　摘要：目的：探讨腹腔镜下异位妊娠手术的疗效及应用前景。方法：对64例剖腹行异位妊娠手术及54例行腹腔镜患者资料进行回顾性分析。结果：两组患者在术中失血量、术后恢复、术后止痛药应用，住院时间及术后输卵管再通等方面有显著性差异。结论：腹腔镜下异位妊娠手术完全可以安全有效用于临床，且具有创伤小，恢复快的特点，患者痛苦少、住院时间短、术后并发症少。

　　关键词：  腹腔镜；  异位妊娠

　　自2004年以来，我院腹腔镜手术应用于临床，现将我院分别在剖腹和腹腔镜下行异位妊娠手术的两组资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜下异位妊娠手术的疗效及。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象：2002年10月至2003年10月，在我院被确诊为异位妊娠行剖腹手术治疗。患者腹腔出血或未出血，年龄20～38岁的患者共64例及我院于2004年10月至2005年10月被确诊为异位妊娠，术前生命体征平稳，腹腔出血小于500ml的患者共54例，年龄22～36岁。

　　1.2  方法

　　1.2.1  手术器械：日本生产OLYMPUS  CLV―S30腹腔镜系统包括S―5光原系统，电视摄像系统全自动气腹机、电凝、电切系统、冲洗系统、腹腔镜及手术常用器械。

　　1.2.2  术前准备：两组完成血常规、出凝血时间、肝肾功能、传染病筛查、心电图、B超、胸片等检查，均无手术禁忌症。

　　1.2.3  麻醉方法：剖腹手术者采用腰硬联合麻醉或单纯持续硬外麻醉，监测生命体征。

　　1.2.4  手术方法：剖腹条件下根据患者的病情及需要行输卵管切除或输卵管切开取胚修补术、开窗术，有生育要求者行输卵管通液术。

　　1.2.5  腹腔镜手术步骤：麻醉成功后取膀胱截石位。碘伏消毒手术野及阴道擦洗两遍，放置举器，用金属导尿管排空膀胱，选用脐下缘作第一穿刺点，切1cm小口，用Veress针穿刺并建立气腹，取足高头低位。沿气腹针用10mm Trocar作穿刺，成功后插入腹腔镜。用腹腔镜作3600扫描，进一步检查妇科情况。在腹腔镜指导下，于左右下腹用5mmTrcar作第二、三穿刺点，分别放置手术操作器械。利用举宫器显露左右附件区，吸尽积血，全面检查盆腔情况，明确妊娠的部位及类型，决定手术方式。输卵管切除术，自患侧输卵管伞端使用电凝剥离钩游离，切断系膜，对系膜出血点采用双极电凝止血；电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织。腹腔镜下输卵管开窗术，适用于有生育要求病例。确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处纵行电凝切开1～2cm，钳夹或吸出腔内物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在；反复冲洗创面及电凝残留的绒毛组织和出血点；创面不予缝合。操作完成后，反复冲洗手术野和手术创面，确认无误后，改为头高足低位，彻底清理腹腔积血及血块，特别注意子宫直肠窝的清理，直至冲洗液变为清亮为止。有生育要求者腹腔镜下行输卵管通液术，通畅度判断。通畅：宫腔推注美蓝液20ml，无阻力或阻力小，输卵管无明显膨胀，镜下见美蓝液自输卵管伞端溢出。不通：推注美蓝液20ml，有阻力、阻力大，输卵管明显膨大，见美蓝液积聚，伞端无美蓝液溢出。

　　1.2.6  术后处理及随访，两组手术24h内监测血压、脉搏均正常，常规予以抗感染、补液 、并留置尿管。术后6h拔尿管，鼓励患者下床活动。腹腔镜组病人术后疼痛轻，无1例用止痛剂，全部病例均于术后24h内排气。开腹组病人因术后伤口疼痛而离床时间晚，术后病人均用术后镇痛泵或用止痛剂，排气时间长于腹腔镜组，一般需在24h之后。对有生育在求且保留输卵管者，手术后1个月，月经恢复干净3～7d行输卵管通液术，并随访妊娠情况，两组手术均于术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月进行连续随访，观察术后妊娠情况。

　　1.2.7  统计学处理：数据处理采用X2检验，P<0.05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　患者均成功完成腹腔镜手术，无术中改剖腹患者，两组在异位妊娠类型构成，年龄、体重、孕产次等方面差异无显著性；在术中失血量、术后恢复、术后止痛药应用、住院时间及术后输卵管通等方面差异有显著性。

　　2.1  腹腔镜与开腹组的术后情况及治疗结果（见表1）。

　　表1  两组手术后临床指标比较（略）
    
　　腹腔镜组保留患侧输卵管8例，术后一个月，在宫腔镜下行双侧输卵管通液术，复通7例，占87.5%，半年内妊娠3例，占42.85%,1年内妊娠3例,占42.85%。开腹组保留患侧输卵管者8例,术后1个月在宫腔镜下行双侧输卵管通液术，复通6例,半年内妊娠2例,占33.33%,1年内妊娠2例,占33.3%。两者比较差异有显著性（P<0.05）。

　　3  讨论

　　3.1  经剖腹手术治疗宫外孕是妇科传统而经典的手术方式,经历了漫长的,已经是一种很成熟的手术方式,到目前仍是不可替代的手术方式。通过我们将腹腔镜下异位妊娠手术及开腹手术治疗异位妊娠两种术式的临床资料分析。腹腔镜下治疗异位妊娠手术和剖腹手术治疗异位妊娠在手术时间上没差异。腹腔镜下治疗异位妊娠手术和剖腹手术治疗异位妊娠两种术式比较，前者出血量明显少于后者，其原因可能：由于腹腔镜手术不开腹，避免了腹壁血管的损伤因而出血少。腹腔镜下手术和剖腹手术比较，前者下床活动时间均优于后者，这充分说明腹腔镜手术方式的损伤小，机体反应轻，国内外已证实了这一点［1，2］。腹腔镜组患者胃肠功能恢复快，是由于该术式操作过程中对胃肠刺激小。术后应用镇痛药腹腔镜组少，说明该手术给患者带来的痛苦轻，腹腔镜组患者住院天数一般在3d左右，比剖腹组明显缩短，减轻患者及家属的负担。

　　3.2  腹腔镜对异位妊娠的治疗价值，近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到推广及广泛应用，并有取代开腹手术的趋势。其具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快，较肉眼直视有着更清晰的视野，对异位妊娠的诊断具有明显的优势。腹腔镜手术时病人可通过体位的调整（头低臀高位）使腹腔积血暂时流至上腹，使盆腔视野清晰迅速发现妊娠部位，并且电视屏下能将输卵管放大2～3倍，腹腔镜下电凝止血可避免输卵管狭窄，同时操作是在完全封闭的盆腔内进行的。避免了脏器在空气中暴露及手套纱布等对组织的损伤，而且出血少减少了输卵管周围粘连的发生。腹腔镜下可以观察盆腔有无粘连或粘连程度，并进行粘松解术，也可行输卵管矫形手术，恢复输卵管正常结构。

　　3.3  从本研究结果分析来看，腹腔镜下手术比剖腹手术具有创伤小、失血少、对组织干扰少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点［3］，是一种很有发展前途的手术方式。

　　：

　　［1］  陈捷，宋一一．80例子宫肌瘤的妇科内镜手术治疗［Ｊ］．医学杂志，2001，11（6）：72．

　　［2］  程忠平，胡莉萍．腹腔镜下大经线肌瘤切除术的探讨［Ｊ］．现代产科进展，2002，11（5）：379-381．

　　［3］  张军，李斌，刘陶．腹腔镜手术治疗异位妊娠35例［Ｊ］．中国内镜杂志，1999，5（1）：40-41．