输尿管镜治疗上尿路结石并急性肾衰的临床观察
【关键词】 输尿管
摘 要：目的：探讨上尿路结石性梗阻并急性肾功能衰竭（ARF）的方法。方法：1998年3月至2003年6月间对26例30次输尿管结石应用输尿管镜直视下行气压弹道碎石治疗，并置入双“J”管内引流治疗的临床资料进行回顾性。结果：26例患者30次手术后均很快出现多尿，BUN及Cr均恢复正常或接近正常，结石排净率93.3%（28/30）。结论：对输尿管结石嵌顿并发ARF患者，采用输尿管腔内手术治疗，采用碎石、取石，置入双“J”管内引流，可以立即解除输尿管梗阻，恢复排尿，改善肾功能。具有安全有效、损伤少的优点，能同时处理双侧输尿管内不同部位病变，可作为首选的方法。
关键词： 输尿管结石； 急性肾功能衰竭； 输尿管镜； 碎石术
Ureteroscopic Manipulation for the Treatment of Acute Ureteral Calculous Obstruction Associated with Acute Renal Failure
Abstract: Objective: To evaluate the treatment value of ureteroscopy in bilateral upper urinary tyact stones obstruction with acute renal failure. Method: Clinical data of patients with acute uroterolith obstruction with complicating ARF from Mar.1998 to Jun.2003 were reviewed retrospectively 26 cases were treated by mergency lithotipoy with ballistic lithoclast under ureteroscopicy and indwelling double J tube. Result: Most of the uremia symptoms were reduced or dissolved postoperatively.All patients serum BUN,Cr levels decreasted in different degree or return to normal stone- free rates were up to 93.3%(28/30). Conclusion: The ureteroscopic procedure manipulation is claimed to be a safe less trauma.easily and effective for the treatment of ureterolith with complicating acute renal failure. Which can treat the bilateral ureter stones simultaneously.
Key words： Ureteral calculi； Acute renal failure； Ureteroscopoy； Lithotripsy
我院自1998年3月至2003年6月共收治输尿管结石嵌顿并ARF共26例，均采用输尿管镜下气压弹道碎石术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组26例，男15例，女11例。年龄30～80岁，平均59.1岁。双侧输尿管结石11例，先天性独肾对侧输尿管结石3例，1侧肾切除后对侧输尿管结石嵌顿5例，1侧肾无功能对侧输尿管结石嵌顿7例。其中输尿管中下段结石22例，上段结石8例。本组病例无尿12例，其中无尿24h5例，36h4例，72h3例。少尿14例，少尿时间为5～10d，尿量为200～600ml/d,血尿素氮（BUN）26.1～48.32mmol/L,平均32.3mmol/L;血肌酐（Cr）340～1500μmol/L,平均950μmol/L;高血钾8例，最高达6.2mmol/L;高血压7例，最高达220/130mmHg。全部病例有不同程度全身水肿、贫血、肾绞痛、血尿及恶心呕吐。KUB阳性结石者16例，阴性结石8例，2例间有排石史。B超检查26例均有不同程度肾积水，积水直径>3.5ml共6例。同期对照组21例输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭患者，均采用急诊输尿管切开取石治疗。
1.2 方法：患者入院后急查尿路B超、摄KUB、急查血细胞分析、尿液分析、凝血四项、血清电解质及肾功能和心电图等常规检查，并试行解痉处理。血钾超过6.0mmol/L两例，先药物降低血钾，失败后各行1次肾透析治疗，血钾有所恢复。腔内碎石全部病例采用连续硬脊膜外腔麻醉后取截石位。采用wolfF8/9.8输尿管镜，在电视监视下，国产液压灌注泵灌注扩张及斑马导丝或F4- 6输尿管导管引导下顺利进镜，靠近结石，控制水压，尽量减少结石上移。以国产ApL- C型气压弹道碎石机击碎结石，用鳄嘴钳直视下取出较大的碎石块，细小的随水流冲出。2例上段结石质硬难于完全粉碎，则击碎部分后推入肾盂。碎石后输尿管镜均进镜至肾盂，并通过输尿管镜置入双“J”管（放置F5- 6软质进口/国产双“J”管）。发现较大炎症息肉者，同时钳夹取出。一般留置双“J”管2周至4周 。而对照组病例则采用连续硬脊膜外腔麻醉后取侧卧位或平卧位，分别左右侧行输尿管切开取石术，术后置双“J”管及外引流管。
2 结 果
本组26例30次输尿管腔内碎石组病例与对照组21例输尿管切开取石病例在住院时间，症状改善、肾功能、结石一次取净率、手术风险率、手术次数及出血结果见表1。
表1 结果（略）
3 讨 论
尿路结石在我国是常见病。输尿管结石并发急性肾功能衰竭并不少见，常需急诊处理。治疗成功的关键为查明梗阻原因，确定梗阻部位，及时解除输尿管梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能［1］。血液透析治疗肾衰，因未能去除病因，仍需手术解除结石梗阻。但如本组2例病例血K+严重增高，则需透析，先去除高K+血症后，再行手术。可见手术仍为首选的治疗方法。输尿管结石梗阻引起急性肾功能衰竭，以往常常采用输尿管切开取石、经皮肾穿刺造瘘、膀胱镜下输尿管插管引流等方法［2，3］。肾穿刺造瘘虽能改善肾功能，挽救部分肾单位，但只是应急处理，未能去除病因，仍需手术取石。且输尿管插管因具盲目性，而结石嵌顿处往往炎症水肿，易造成导管穿破输尿管壁，造成出血、感染及尿瘘等并发症。而多数导管无法通过结石嵌顿处，未能有效解除输尿管梗阻，达到挽救肾功能目的。开放手术，因患者情况危急，手术风险大，并发症多而难于被患者接受，尤其双侧输尿管内多发性结石者，开放手术难度及风险更为突出。我们应用输尿管镜技术后，成功地解除本组26例输尿管结石嵌顿并急性肾功能衰竭，有效地恢复肾功能。输尿管镜在导丝或导管引导下，进入输尿管，发现结石，直视下采用气压弹道碎石，击碎结石。26例患者均―次成功解除梗阻，结石排净率93.3%。仅2例结石部分碎石上移至肾盂内，置入双“J”管1周后再辅以ESWL治疗，免除了再次手术的痛苦。本组病例术后常规放置双“J”管作内引流。使肾盂至膀胱间尿液畅通无阻，避免术后因输尿管粘膜水肿或残石下移而再次梗阻，同时减轻患者术后肾区胀痛。据报道输尿管镜检及碎石的并发症主要为输尿管损伤，包括穿孔、撕裂及血尿［4］。对于操作技术不熟练时尤容易发生。随着输尿管镜的纤细化，光学仪器不断改进，及电视监视下操作，液压灌注泵的使用，输尿管镜操作成功率大大提高，并发症大为降低，更加安全可靠。同时腔内碎石器的不断改进，液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石及钬激光碎石，使输尿管结石腔内治疗成功率大大提高［5］。通过本组病例资料分析，输尿管结石嵌顿对肾功能损害十分严重，尤其完全梗阻。有时肾功能损害是不可逆性。平时多数患者可能以健侧代偿，抽血检查总肾功能基本正常，掩盖了结石梗阻对患侧的损害。因此，我们主张临床上一旦发现输尿管结石嵌顿、位置固定，B超或CT提示肾积液明显，宜考虑立即手术治疗。最好采用腔内手术治疗，及时解除梗阻，恢复肾功能。本组病例，通过输尿管镜技术治疗上尿路结石并ARF，具有安全可靠、创伤少等优点，不仅能明确上尿路梗阻的原因，治疗原发灶，解除梗阻，而且可同时处理双侧输尿管病变，较切开取石，需分两次手术治疗，具有更大的优势，是一种值得推广的治疗方法。
文献：
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［5］ 马腾骧，主编．泌尿外［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社，2000．646- 660．
