重症社区获得性肺炎的病原学及药物敏感性研究

                         作者：肖玲 郑忠生 郑小河 余文聘 陈潮钦 吴洁文

【关键词】  重症

    摘      要：目的：探讨本地区重症社区获得性肺炎（SCAP）的病原学与药敏特点，为合理使用抗生素提供依据。方法：采用VITEK-        AMS微生物分析仪测定病原菌，并用纸片法（Kirby-        Bauer）测定病原菌的体外药物敏感性。结果：69例患者，年龄20～95岁，平均65±18岁，≥65岁49例，占71.0%。91.3%（63/69）患者有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病最常见。临床表现为咳嗽（100%），咳黄脓痰（86.9%），肺部出现湿罗音（100%），高热（43.5%），意识障碍（43.5%）。所有患者进行了病原学检查，50例患者培养出54株细菌，17例合并真菌感染；54株细菌中革兰阳性需氧菌13株，以葡萄球菌属为主，占12株；革兰阴性杆菌41株，以铜绿假单胞菌为主，占11株，嗜麦芽窄食单胞菌9株，肠杆菌科8株。铜绿假单胞菌依次对头孢派酮钠/舒巴坦钠（78%）、特治星（75%）及泰能（70%）敏感；肠杆菌科对泰能（87.5%）、头孢派酮钠/舒巴坦钠（66.7%）与特治星（62.5%）敏感。治愈31例（44.9%），好转10例（14.5%），自动出院12例（17.4%），死亡16例（23.2%）。结论：SCAP多发生于老年人；病原体中革兰阴性菌占76.0%，以铜绿假单胞菌为主，其次是嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性需氧菌占24%，以葡萄球菌属为主；入院初期经验应选择广谱的强有力抗菌素，再根据病原体检测结果改用针对性强、窄谱的抗菌药物。

    关键词： 重症社区获得性肺炎； 铜绿假单胞菌；  病原学； 药物敏感性

    Study the Characteristics of Etiology and Drug Sensitivity About Serious Community Acquired Pneumonia

    Abstract: Objective: To investigate the pathogen and antibiotic sensitivity of serious community acquired pneumonia (SCAP) in our hospital and to evaluate the clinical characteristics of SCAP, aiming at providing evidence for using antibiotic.  Method: The bacteria were tested with VITEK-  AMS, and the drug sensitivity against bacteria by K-        B method was studied. Result: There were 52 males and 17 females, the mean age being 65±18 years. 91.3% of cases had underlying diseases, most of which were COPD. Clinical manifestations included cough (100%), purulent sputum (86.9%), bubble (100%), hyperpyrexia (43.5%) and conscious disturbance (43.5%). There were 54 strains bacteria of 50 cases through sputum culture, and 17cases were complicated with fungus. Gram-  positive bacteria were 13 stains, most of which were staphylococci. Gram-  negative bacteria were 41strains, including 11strains of pseudomonas aeruginosa, 9strains of xanthomonas maltophilia, 8 strains of enterobacterianceae, and so on. The drug sensitivity rate towards pseudomonas aeruginosa was sulperazone 78%, tazocin 75% and tienam 70% respectively. That towards enterobacterianceae was tienam 87.5%, sulperazone 66.7% and tazocin 62.5% respectively. 44.9% cases were healing. 14.5% were improved. 17.4% quitted treatment and 23.0% were fatality. Conclusion: SCAP easy occurred in the aged people. The pathogen of sputum included 76.0% of gram-  negative bacteria and 24.0% of gram-  positive bacteria. The major of gram- egative bacteria was pseudomonas aeruginosa, and the main of gram-  positive bacteria was staphylococci. It was reasonable to elect powerful and broad-  spectrum antibiotic in the initially experiential therapy, then use the strong and narrow-spectrum antibiotic according to the pathogen and drug sensitivity.

    Key words:   Serious community acquired pneumonia;   Pseudomonas aeruginosa;   Etiology;    Drug-sensitivity

    虽然抗生素不断的研究、开发与使用，社区获得性肺炎仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，使社区获得性肺炎，尤其是SCAP面临许多新的问题。为了解本地区SCAP的病原学及药敏特点，为SCAP治疗时抗生素选择提供依据，我们对我院呼吸内科1999年至2003年收治的69例SCAP进行研究分析。

    1 对象与方法

    1.1      病例选择：69例为1999年至2003年在我院呼吸内科住院的患者，其中男52例，女17例，年龄20～95岁，平均65±18岁，≥65岁49例，占71.0%。

    1.2  诊断标准：全部患者均符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》（以下简称《指南》）中重症社区获得性肺炎的诊断标准［1］。

    1.3 病原菌检查

    1.3.1 标本取材：有咳嗽能力者留痰前用冼必泰漱口液漱口咽部3次，然后用力深咳，留痰于无菌盒内，于30min内送检；实施人工气道者采用无菌吸引管经气管插管取下呼吸道分泌物立即送检。

    1.3.2  细胞学评价痰标本质量：痰直接涂片光镜检查，每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。否则，便是不合格的唾液或唾液严重污染的标本，应弃去并重新留痰送检。

    1.3.3 细菌分离和鉴定：合格的痰标本接种在血平板上，35℃培养后，按常规方法分离，并采用法国生物梅里埃公司VITEK-        AMS鉴定。

    1.3.4  药物敏感性鉴定：采用纸片扩散法(Kirby- Bauer)测定最小抑菌浓度MIC，用铜绿假单胞菌（ATCC2785）作室内质控，结果判断采用NCCLS1991年标准。

    1.4  统计学处理：计量资料用（均数±标准差）表示，计数资料用率、比表示。

    2 结 果

    2.1 基础病：69例患者中，63例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病30例，糖尿病8例，高血压病14例，伴发肺结核5例，肿瘤9例，先天性脑发育不良1例，先天性心脏病1例，毒品依赖戒断综合征1例，肺间质纤维化1例，矽肺1例，未分化结缔组织病1例，肾移植术后2例。

    2.2 临床表现：69例患者均有咳嗽（100%），咳黄脓痰60例（86.9%），肺部出现湿罗音69例（100%），高热30例（43.5%），意识障碍30例（43.5%），呼吸频率＞30次/min 33例（47.8%），心率＞120次/min 36例（52.2%），血压＜90/60mmHg 27例（39.1%），尿量＜20ml/h 22例（31.9%），便血10例（14.0%）。

    2.3 影像学检查：胸片或胸部CT表现为双肺多发的斑片状、边界模糊的浸润阴影，范围达2个叶以上者33例（47.8%），表现为肺段或肺叶实变阴影的有36例（52.2%）。

    2.4 实验室检查：69例患者中白细胞＞20×109/L 29例（42.0%），白细胞＜4×109/L 4例（5.8%）；心肌酶谱升高13例（18.8%）；胆红素＞34.2umol/L和/或谷丙转氨酶＞正常2倍者 39例（56.5%）；呼吸空气时PaO2＜60mmHg 31例（44.9%），PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg 23例（33.3%），PO2/FIO2＜300mmHg 54例,其中 PO2/FIO2＜200mmHg 24例；DIC 4例（5.8%）；血肌酐＞176.8umol/L 21例（30.4%）；血钠＜135mmol/L 39例（56.5%），最低为110mmol/L；血钾＜3.5mmol/L 29例（42.0%），最低为1.2mmol/L；血氯＜98mmol/L 24例（34.8%），最低为77.5mmol/L。

    2.5  细菌培养与药物敏感性测定：19例病人痰细菌学检查阴性。50例患者培养出54株细菌，17例合并真菌感染。54株细菌中革兰阳性需氧菌13株，以葡萄球菌属为主，占12株，其中耐药的有9株；54株中革兰阴性杆菌41株，其中非发酵菌33株，以铜绿假单胞菌为主，占11株，嗜麦芽窄食单胞菌9株；肠杆菌科8株，其中6株产超广谱β内酰胺酶。铜绿假单胞菌依次对头孢派酮钠/舒巴坦钠（78%）、特治星（75%）及泰能（70%）敏感；嗜麦芽窄食单胞菌对特治星（87.5%）、头孢他定（87.5%）和头孢吡肟（87.5%）敏感，对泰能100%耐药；肠杆菌科对泰能（87.5%）、头孢派酮钠/舒巴坦钠（66.7%）与特治星（62.5%）敏感。

    2.6  与转归：对病原体明确的患者，选择敏感药物治疗；对病原体未明确者，在开始的经验性抗菌治疗中，7例选择头孢派酮钠/舒巴坦钠，7例选择特治星，31例选择泰能治疗，再根据病情及病原学的结果调整治疗方案。所有的患者注意电解质的平衡、肝肾功能的保护等支持治疗。69例患者31例治愈（44.9%），好转10例（14.5%），自动出院12例（17.4%），死亡16例（23.2%）。

    3  讨  论

    肺炎是常见的急性呼吸道感染性疾病，其中社区获得性肺炎（CAP）占90%以上，大多数CAP患者常常只需在门诊治疗，且死亡率较低，但重症社区获得性肺炎有较高的死亡率，统计表明，住院SCAP的平均死亡率为18%～23%，有一项5年的回顾性的研究中，299例SCAP的死亡率为28.5%［2，3］。本组病例中死亡率23.2%，而且有17.4%放弃治疗，可见提高对SCAP的认识，加强防治SCAP是非常必要的。中华医学会呼吸学分会在《指南》中，判断CAP严重程度时，年龄为重要因素，因为年龄的增长可从多方面影响机体的防御功能，如老年人肺弹性机能降低或咳嗽反射减弱，局部和全身的反应减退等。本资料中，年龄≥65岁49例，占71.0%，多数有基础疾病，以慢性阻塞性肺病为主，其次有糖尿病，高血压病，肿瘤。因此，对于老年人伴有基础疾病者，一旦患肺炎，应引起重视。本资料中50例患者获得病原学诊断，革兰阴性杆菌占主要，其中以铜绿假单胞菌为主，其对头孢派酮钠/舒巴坦钠、特治星、泰能和左氧氟沙星敏感，其次为嗜麦芽窄食单胞菌，对特治星、头孢他定和头孢吡肟敏感，对泰能100%耐药，另外8株肠科杆菌细菌就有6株产超广谱β内酰胺酶，对泰能、头孢派酮钠/舒巴坦钠和特治星敏感。而革兰阳性菌中以葡萄球菌属为主，占12株，其中耐药的有9株，对万古霉素敏感。值得注意的是，50例患者中有17例合并真菌感染。以上提示，在我院住院的SCAP的病原体也以革兰阴性杆菌为主，同时革兰阳性需氧菌的耐药性在增加，因此SCAP的抗菌治疗面临更多的困难。嗜麦芽窄食单胞菌是一种非发酵的革兰阴性杆菌，该菌广泛存在于环境中，从住院患者呼吸道及伤口中常可分离到，但主要为细菌移生而非感染致病菌［4］。近年来，该菌的分离率逐渐增高，该菌所致的感染多发生在免疫功能低下的患者，特别是曾使用广谱抗生素者［5］。本资料嗜麦芽窄食单胞菌的检出率不低（9/54）16%，分离到该菌的患者均有慢性阻塞性肺病，其中3例有糖尿病史，所有患者曾使用泰能或头孢曲松等药物。因此，对于具有基础疾病，曾使用广谱抗生素者，一旦发生感染，应警惕该菌感染的可能。该菌对泰能100%耐药，对特治星、头孢他定敏感性较高，与国内外报告一致［5］。目前SCAP的病原菌耐药状态日趋严重，治疗初期多未能获得病原学资料，因此对SCAP的初期治疗大多数采用经验疗法。本组病人除少数病原体明确者即时予敏感药物治疗外，大部分采用抗菌药的降阶梯治疗方法，即初期经验治疗选择的药物要求抗菌谱广、能抑制所有可能感染的病原体，当病原体明确后，根据临床情况和药敏结果，改用针对性强的，甚至是窄谱的抗菌药物［6］。本组31例开始即予泰能治疗，7例予头孢派酮钠/舒巴坦钠治疗，7例予特治星治疗，再根据病原体检测结果调整方案，结果总的治愈率44.9%，好转率14.5%，达到相对满意。69例患者中18.8%出现中毒性心肌炎，51.5%出现肝功能不全，5.8%出现DIC，56.5%出现低钠血症，42.0%出现低钾血症，可见SCAP不单单为呼吸系统疾病，常常导致全身炎症反应综合征，处理不及时可为多器官功能障碍综合征。因此，在积极抗感染治疗的同时，应注意纠正电解质的紊乱，保护心肌、肝脏、肾脏功能等，即必须系统的支持治疗。

    ：

    ［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-        201.

    ［2］ 邓伟吾.加强对社区获得性肺炎的规范化治疗［Ｊ］.上海医学,2003,26(12):869-        870.

    ［3］ 蔡柏蔷，主编.高级医师案头丛书―呼吸内［Ｍ］.协和医科大学出版社,2000,5:156-        171.

    ［4］ Muder RR, Harris AP, Muller S, et al. Bacteremia due to stenotrophomonas (xanthomonas) maltophilia: a prospective, multicenter study of 91 episodes［Ｊ］. Clin Infect Dis,1996,22:508-        512.

    ［5］ 刘朝晖,赵子文,等.嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染的临床和药敏分析［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):211-        213.

    ［6］ 陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略［Ｊ］.新医学,2002,33(7):390-        391.