咪唑安定氯胺酮和丙泊酚用于特重烧伤削痂植皮术的临床观察

                  作者：纪钦泉 吴丽娟 陈响奇

【关键词】  咪唑

    摘要：目的：观察咪唑安定、氯胺酮和丙泊酚用于成年人特重烧伤削痂植皮术的麻醉效果。方法：选择18～71岁的特重烧伤病人41例，共行82次削痂植皮术，在保留自主呼吸下，单次静注咪唑安定0.1～0.15mg/kg，分次静注氯胺酮,首剂量1.5～2mg/kg，追加量为1mg/kg，持续泵注丙泊酚2～4mg/kg.h维持静脉麻醉，结果：82例次手术麻醉过程顺利，术后病人清醒快，恶心呕吐发生率低，满意率高。结论：咪唑安定、氯胺酮和丙泊酚用于成年人特重烧伤削痂植皮术的麻醉，用药量少，效果好，是较理想的麻醉方法。

    关键词：  咪唑安定； 氯胺酮； 丙泊酚； 特重烧伤； 削痂植皮术

    The clinical effect of Midazolam,Ketamine and Propofal on Tangential Excision and Skin Grafting for Severely Burned Patients

     Abstract：Objective： To study the effect of anesthesia with midazolam,ketamine and propofol are used for tangential excision and skin grafting for severely burned patients.Method： 82 operations have been carried out on 41 adults,who were aged 18 to 71 and suffered severe burn.The patients being able to breathe normally,Anesthetize them with intravenous medazolam 0.1～0.15mg/kg all at time,Initial dose of ketamine is 1.5～2mg/kg ,repeated maintenance dose is 1mg/kg each time,propofol 2～4mg/kg.h continousy. Result: Anesthesia has been successful for 82 cases giving highly satisfaction,Patients recovered quickly with an low rate of sickness.Conclusion: Using midazolam,ketamine and propofol for clinical study of anesthesia for tangential excision and skin grafting for severly burned patients.Only little dose is needed.The high efficiency proves that this a ideal way of anesthesia.

    Key words：Midazolam;   Ketamine;  Propofol;  Severely burned;  Tangential excision and skin grafting

    对于特重烧伤病人削痂植皮术的麻醉报道极少，本院近年来使用咪唑安定，氯胺酮和丙泊酚，在保留病人自主呼吸的情况下施行麻醉，取得良好的效果。现报道如下：

    1资料和方法

    1.1一般资料：41例患者，男27例，女14例，年龄18～71岁，共行82次手术。具体见表1。

    1.2 麻醉方法：所有病例术前均肌注苯巴比妥钠0.1，东莨胆硷0.3mg或阿托品0.5mg 。入手术室后，给鼻氧或经气管造口供氧，监测SpO2, Bp, HR, ECG, 中心静脉压（有静脉切开的），尿量，（有些四肢烧伤，无法监测血压）,术中注意观察呼吸频率和幅度。因特重烧伤病人的全身情况较差，且往往合并有肝功能的损害。故麻醉药品的用量宜偏少,掌握用药的时机相对重要。在消毒铺布完成后，静脉单次推注咪唑安定0.1～0.15mg/kg（病人无法称体重，按身体情况估算）。入睡后，即静注氯胺酮首剂量1.5～2mg/kg后，用微泵输入丙泊酚2～4mg/kg/h。手术开始，然后视手术情况追加氯胺酮，如削痂清创时，追加量为1mg/kg。而在植皮包扎时可免追加氯胺酮，单凭丙泊酚静脉泵入麻醉使用，用药量见表2。

    2结果

    82例次手术的麻醉过程中出现的不良反应和术后随访病人的满意率见表3。由于掌握麻醉时机，使氯胺酮、丙泊酚的用药量减少，术毕清醒快，恶心呕吐，幻觉或做梦的发生率低，但打鼾的发生率较高。24例次呼吸梗阻的患者都是因舌根下坠引起，需托起下颌，加大氧气吸入浓度，适当减浅麻醉后好转。术后随访病人的满意率为92.5%，表示下次手术愿意接受该种方式的麻醉。

    表1手术次数和气道情况（略）

    表2麻醉药物用量、手术时间、清醒时间（略）

    表3 静脉给药后不良反应和病人满意率（略）

    3 讨论

    特重烧伤病人往往合并头颈部烧伤致组织肿胀，因而限制了病人的张口程度和颈部活动度，气管插管不仅可损伤已有创面，同时也相当困难。而合并有吸入性损伤或呼吸困难的，麻醉前已施行气管造口，况且特重烧伤病人经多次接受扩创，取皮植皮手术消除创面后，病人一般情况较差，呼吸，循环代偿功能减退，不能耐受深麻醉。扩创，取自体皮过程中维持浅麻醉，植皮时维持于镇痛期，不需气管插管［1］。氯胺酮镇痛效果强，且在术中使用，可通过减弱创伤应激等所引起的前炎性细胞因子生成过度，在一定程度上发挥了调节细胞因子失衡的作用，从而有利于维持机体内稳态，促进术后康复［2］。故氯胺酮静脉分次注射用于烧伤手术仍为首选。但氯胺酮有精神症状不良反应，且有拟交感神经作用的心率增快和血压增高［3］。而咪唑安定具有水溶性和消除半衰期短的特点，其镇静遗忘作用强，是消除病人术中记忆的理想药物，静注0.1～0.15mg/kg对人体心脏传导系统无明显影响［4］。丙泊酚是一种新型速效静脉镇静药，具有起效和苏醒迅速，可控性强，无蓄积等优点［5］。咪唑安定和丙泊酚合用，具有强化丙泊酚的镇静遗忘，抗焦虑和抗迷走神经作用，减少丙泊酚用量的52%［6］。与氯胺酮有协同镇痛作用，可防止氯胺酮的精神症状不良反应，保持心血管功能稳定。并且单次静注咪唑安定复合丙泊酚和小剂量氯胺酮，术后精神运动机能恢复快［7］，恶心呕吐的发生率低，而且苏醒时间不延迟。由于舌下坠引起的气道阻塞发生率低［8］。麻醉过程较为平稳，安全。
对于术中麻醉管理，应注意充分补充血容量，我们的体会是晶体液:胶体液=1：1，以预防补充晶体液过多引起术后创面水肿，影响愈合。同时，应准备麻醉设备，急救器械和必要监测（如四肢烧伤无法测量血压，需凭借心率，心电图，尿量，创面渗血或中心静脉压来判断循环情况），以确保病人安全。

    ：

    ［1］刘文杰，赵俊，主编．麻醉学［Ｍ］．人民卫生出版社出版，1991．4．

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    ［3］Frizelle HP,Durantean J,Samii KA,Comparison of propofol with a propofol-        ketamine combination for sedation during spinal anesthesia［Ｊ］.Anesth Analg,1997,84:1318-        1322.

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