大剂量与常规剂量肾上腺素在心跳骤停复苏应用的比较研究

                   作者：刘骏达 黄林喜 吴贤仁 林昆       

【关键词】  大剂量

    摘 要：目的：比较常规剂量与大剂量的肾上腺素对心跳骤停复苏中病人的自主循环恢复和存活率的影响。方法：收集病例资料，应用循证医学方法对资料中不同剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中的应用进行分组并进行分析和。结果：自主循环恢复率大剂量肾上腺素组优于常规剂量组（p<0.05），而出院时两组生存率无统计学的差异。结论：大剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中的应用有利于自主循环的恢复但未相应增加生存率。

    关键词：  肾上腺素；   心脏骤停；   循证医学

    The Study of Application of Adrenalin to Cardiac Arrest Resuscitate in Normal and Over Doses

        Abstract: Objective: To explore the effect of application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in normal and over doses on patients’ survive rate. Method: The related literature and data were collected for study, and circulative medicine methods were applied to statistically outline and analyze the application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in different doses from the literature and data. Result: For resuming the autonomic circulation , the application of adrenalin in over dose group was superior to that in normal dose, while there was no statistical difference in survive rates between the two groups when the patients left hospital. Conclusion: The application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in over dose could do benefit to the autonomic circulation but could not improve the survival rate.

    Key words:    Adrenalin；   Cardiac arrest；  Evidence-based medicine

    临床心跳骤停复苏术中，肾上腺素的应用对自主心律的恢复和有效循环的建立是公认有效而且必不可少的。但国内外就具体应用的剂量，特别是对大剂量肾上腺素（5mg/次以上）应用是否可提高存活率问题目前仍存在争论［1］。为此我们应用循证医学方法对国内外部分检索到符合入选标准的病例群进行统计分析，对不同剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中应用的临床结果进行比较研究。

    1资料与方法

    1.1研究对象与范围：病例来于已公开发表的文献报道，选择心跳骤停而进行心脏复苏者，分组：将常规剂量组定为1mg/次静脉推注射每3～5min，大剂量为5mg/次或者以上静脉推注射每3～5min。登记总病例数、用药后的恢复自主循环和无效死亡病例数。

    1.2方法

    1.2.1 检索文献：选择Medline－Index Medcus Online 数据库、生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/ Cochrane 中心、Cochrane 图书馆数据进行检索。

    1.2.2 文献资料的选择［2］： ①初筛：根据检索出的引文信息（含题目、摘要、关键词）、筛除明显不合格的文献，对肯定的文献应查出全文再进行筛选。②阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格。

    1.2.3 评价文献质量：包括 ①内在真实性 ②外在真实性 ③影响结果解释的因素：如药物的剂量、用药途径、用药间隔。对选择和评价文献中存在意见分歧，通过共同讨论或请第三人的方法进行解决。

    1.2.4 统计学处理：收集符合研究要求的数据输入PEMS管理系统评价软件，以进行文献结果的分析和报告：①应用常规剂量和大剂量肾上腺素结果进行随机对照研究和队列对照研究；②同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验，以考虑进行结果合成是否恰当，若恰当则将数据合并；③Meta分析。

    2  结 果

    2.1  规剂量组共有3175例，大剂量组有3206例，两组年龄、性别、开始复苏的时间、人工通气方式差异的比较无统计学意义（P>0.05）。对5个研究进行同质性检验也未见统计学差异，故选用固定效应模型的Mate分析。

    2.2 恢复自主循环：大剂量组恢复自主循环1011例（n=2626），能恢复自主循环有效率（OR=0.52，95%CI0.37～0.82 ）。常规剂量组例796（n＝2581）恢复自主循环有效率（OR=0.32，95%CI0.34～0.87 ），两组有效率比较统计学上有明显差异性意义（χ2=4.06，p<0.01 ），Mate分析检验结果：恢复率上大剂量肾上腺素组优于常规剂量组（p<0.01）

    2.3  存活率：能进一步通过院前抢救有效而入院存活者常规剂量组590例（n=3175）、（OR=0.22，95%CI0.27～0.72）大剂量组724例（n＝3206）（OR=0.26，95%CI0.3～0.80，两组生存率比较无统计学差异（p>0.05）。出院存活者常规剂量组105例（n=3175）（OR=0.12，95%CI0.29～0.73）、大剂量组104例（n＝3206）（OR=0.14，95%CI0.37～0.65），两组总生存率Mate分析无统计学差异（p>0.05）。

    3  讨 论

    一般的心脏骤停心肺复苏术在临床中应用已逾40年，但患者的存活率仍极低，及早的非同步直流电除颤已证实可提高其存活率。在实践中证明，应用和配合药物可增加除颤的成功率。既往应用的常为“心三联”针，阿托品、利多卡因等但其生存率依然较低。至近年已普遍认为应单独应用肾上腺素静脉注射。在美国，美国心脏病协会推荐应用肾上腺素1mg 静脉注射，每隔5min一次，其观点为该剂量能较好地使心室纤颤时心肌的细颤转变为粗颤，容易除颤成功，能提高复苏成功率［3］。但也有某些较大规模的临床试验结果认为大剂量的肾上腺素可能更有效［4］，在大剂量的情况下可明显增加冠状动脉的灌注。但有人认为肾上腺素兴奋 β受体而增加心肌耗氧量，易致室性心律失常［5］。
从本文的资料分析结果可以看出：对院前抢救恢复自主循环的成功率上应用大剂量肾上腺素组优于常规剂量组，说明大剂量肾上腺素在促进近期的心脏或复跳方面有积极意义。但从进一步的统计学分析结果看，能存活入院和出院者的中期生存率与用大剂量或常规剂量的肾上腺素无关，两组生存率的差异无统计学上的意义。说明仍有不少接受大剂量肾上腺素应用的病人心跳循环恢复后又很快死亡，即临床的所谓“肾上腺素效应”现象。所以，我们认为大剂量肾上腺素可提高初期心脏复苏的成功率，但并未相应提高进一步的远期存活率。如何优化再肾上腺素的应用仍需临床进一步探索。

    文献：

    ［1 尚福泰，张明珠．心肺复苏成败因素的临床分析［Ｊ］．宁夏医学杂志，2001，23(12): 721-  722．

    ［2］ 陈彬，主编.写作统计学［Ｍ］.成都：四川技术出版社，1996．47-  49．

    ［3］ Stiell IG, Hebert PC, Wells GA,et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomized controlled trial［Ｊ］. Lancet，2001，358(9276):105-  9.

    ［4］ Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P,et al. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. European Epinephrine Study Group［Ｊ］. N Engl J Med，1998，339(22):1595-  601.

    ［5］ Carvolth RD, Hamilton AJ. Comparison of high- dose epinephrine versus standard- dose epinephrine in adult cardiac arrest in the prehospital setting［Ｊ］. Prehospital Disaster Med，1996，11(3):219-   22.