652例子宫平滑肌肿瘤临床与病理分析
【关键词】 子宫肿瘤
摘要：目的：探讨子宫平滑肌肿瘤临床病理特征。方法: 对652例子宫平滑肌肿瘤的临床病理资料进行回顾性分析。结果：①子宫平滑肌肿瘤发生的最大年龄68岁，最小年龄21岁，平均年龄43.2岁，高发年龄41～50岁。②子宫平滑肌肿瘤可同时与子宫内膜增生、腺肌病、卵巢各种囊肿及多种良恶性病变并存。③在652例子宫平滑肌肿瘤中，普通平滑肌瘤628例，恶性潜能未定的平滑肌肿瘤23例，平滑肌肉瘤1例。结论：①子宫平滑肌瘤常见，可同时与子宫、卵巢各种良恶性病变并存。②核分裂数是诊断良恶性子宫平滑肌肿瘤的重要指标，但不是唯一指标，应综合细胞异型性、边缘浸润、临床资料而作出诊断。
关键词：子宫肿瘤；平滑肌肉瘤；临床病
Analysis the Clinical Pathology of 652 Cases Uterine Smooth Muscle Tumors
Abstract： Objective： To investigate the clinicoal pathology of uterine smooth muscle tumors.Method： Clinical and pathological data of 652 cases of uterine smooth muscle tumors were analyzed retrospectively. Result：①The oldest who suffers from uterine leiomyoma is 68 years old,the youngest is 21,the mean age is 43.2.And the ones whose age is between 41 and 50 have the highest happening rate.②Uterine smooth muscle may coexist with other diseases such as endometrial hyperplasia,ademomyosis,all kinds of cysts of ovary,all kinds of benign or malignant tumours et al.③Among 652 cases of the tumors,there were 628 cases of usual leiomyoma,23 smooth muscle tumor of uncertain malignant potential and 1 leiomyosarcoma. Conclusion：① The uterine leiomyoma is easy to be found and may coexist with all kinds of disease of uterus and ovary.②Nuclear mitotic activity is an important but not sole criterion in the diagnosis of benign or malignant uterine smooth muscle tumors;the combination of cellular atypia,margin infiltration,clinical data should also be taken into consideration.
Key words：Uterie neoplasms;Leiomyoma;Clinical pathology
子宫平滑肌肿瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤，其中绝大部份是良性的平滑肌瘤。平滑肌肉瘤很少见,发病率<1%［1］。还有一类交界性肿瘤，称为恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤。子宫平滑肌肿瘤的发生原因和机制尚不清楚，一般认为与雌激素水平有关［2］。为探讨子宫平滑肌肿瘤的临床病理特征，我们对652例子宫平滑肌肿瘤进行了回顾性研究，以期提高对该肿瘤的全面认识。
1材料与方法
1.1材料：收集我院病理科1990年1月至2003年12月经手术切除子宫肿瘤标本652例，所有标本均用10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。部份病例做VG、PAS、脂肪染色，以鉴别瘤组织的组织来源及变性类型。
1.2方法：标本取材均在瘤组织的中央区和边缘各取一块，瘤结节较大者取材3～5块。肿瘤按组织部位分黏膜下、肌壁间、浆膜下肌瘤或多发性肌瘤。镜下观察内容包括平滑肌肿瘤的组织学分型、组织变性、瘤组织与周围的关系等。以WHO新分类为诊断标准。
2结果
2.1临床资料
2.1.1发病年龄：652例患者中，最大年龄68岁，最小年龄21岁，平均年龄43.2岁。其中21～25岁9例（1.38%），26～30岁43例(6.60%)，31～35岁76例(11.66%)，36～40岁92例(14.11%)，41～45岁205例(31.44%)，46～50岁182例(27.91%)，51～55岁37例(5.67%)，56～60岁6例0.92%),62岁1例,68岁1例。
2.1.2临床症状：大多数患者表现为月经量多，经期延长或不规则流血。肿瘤较大时，压迫膀胱可引起小便不适或排尿困难，压迫直肠可引起大便不适或不畅等。带蒂肌瘤扭转时可发生急性腹痛。少数患者无自觉症状，仅在体检时发现。
2.1.3合并症：子宫平滑肌肿瘤伴有子宫内膜增生337例（51.69%），还可伴有腺肌病、腺肌瘤，子宫内膜息肉，卵巢囊肿、囊腺瘤、纤维瘤，卵巢平滑肌瘤，宫腔内妊娠，输卵管积水,子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等。
2.2病理检查
2.2.1肿瘤的数目及部位：肿瘤大小悬殊，最大者21cm×17.5cm×16.7cm,最小者直径仅0.2cm。大多数为单个肌瘤，有416例（63.80%）。2个以上肌瘤者236例（36.20%），肌瘤数目最多者54 个，平均2.32个。肌瘤组织学发生部位以肌壁间肌瘤最多481例（73.77%）,其次为黏膜下肌瘤92例（14.11%），浆膜下肌瘤79例（12.12%）。
2.2.2组织学分型
2.2.2.1平滑肌瘤：628例（96.32%）。主要以平滑肌索为主，平滑肌细胞分化较好，近似正常，细胞核呈长杆状，瘤细胞排列方向不同，呈漩涡状，束状或栅栏状。其中408例（64.97%）伴有以下各种变性：透明变性273例（66.91%），水肿变性及囊性变72例（17.65%）,红色变性17例（4.17%）,黏液样变性9例（2.21%）,脂肪变性5例（1.23%），钙化、骨化、出血及坏死等32例（7.83%）。
2.2.2.2恶性潜能未定的平滑肌肿瘤：23例（3.53%）。可见以下几种类型:①富于细胞性平滑肌瘤:11例（1.69%）。瘤细胞丰富,排列紧密,呈束状漩涡状排列,细胞大小、形状尚一致,核染色质细小,分布均匀,仅个别细胞有异型性,核分裂像<5个/10HPF,多数为2～4个/10HPF。②奇异形平滑肌瘤：3例（0.46%）。瘤细胞大多分化良好，以圆形或多边形细胞为主，还可见蝌蚪形、带状等奇异形细胞，核大深染，有明显核仁。奇异细胞多单个散在分布，少数可密集成群，核分裂像2～3个/10HPF。③上皮样平滑肌瘤：8例（1.23%）。瘤细胞呈圆形或多角形，胞浆丰富嗜酸，部分瘤细胞较透亮或完全透明，空泡状，核圆居中或由偏位的上皮样细胞构成。核分裂像2～5个/10HFP，瘤细胞异型性不明显。④核分裂活跃平滑肌瘤：1例（0.15%）。核分裂像8个/10HPF，但瘤细胞无明显异型性。
2.2.2.3平滑肌肉瘤1例（0.15%）。瘤细胞密集,细胞圆形或多边形,大小不一,核大深染，核浆比例大,核分裂像16个/10HPF,可见病理性核分裂及边缘浸润。
3讨论
子宫平滑肌肿瘤是妇科最常见的肿瘤，也是子宫最常见的间叶性肿瘤。本组病例资料结果显示，本地区子宫平滑肌肿瘤具有以下几个特点：①子宫平滑肌肿瘤发病高峰年龄为41～45岁（31.44%），其次为46～50岁（27.91%）。②肿瘤可发生于子宫各个部位，以肌壁间多见（73.77%），大小相差悬殊，数目多少不等，最多者可达54个肌瘤，平均2.32个。③肌瘤可伴有各种变性，与肿瘤的大小、多少无关。④肿瘤可伴内膜增生或腺肌病，同时与卵巢多种良恶性病变并存。⑤子宫平滑肌肿瘤绝大多数为良性平滑肌瘤（96.32%）。平滑肌肉瘤的发病率仅为0.15%，与报道相符［1，2］。另有3.53%的子宫平滑肌肿瘤界于良恶性之间，属于恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤，主要包括富于细胞性平滑肌瘤、奇异形平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤和核分裂活跃平滑肌瘤。子宫平滑肌肿瘤的发生原因和机制目前尚不清楚，一般认为肿瘤的发生与卵巢的雌激素分泌有一定的关系［2］。本组病例中年龄最小21岁，最大68岁，该肿瘤的高发年龄组在41～45岁，其次为46～50岁，以后随年龄的递增逐渐下降，50岁以后肿瘤发生率仅6.90%。41～50岁年龄段是发生平滑肌肿瘤的高峰期，绝经后发病率明显下降，且有51.69%的肌瘤合并子宫内膜增生，说明肿瘤的发生与机体雌激素水平升高有明显关系。子宫平滑肌组织在雌激素的长期慢性作用下呈异常增生而形成肿瘤，同时发生与雌激素有关的卵巢良恶性肿瘤、内膜息肉等病变。
表1恶性潜能未定的平滑肌肿瘤诊断标准（略）
目前WHO新分类采用kempsom等的观念，将子宫平滑肌肿瘤分为平滑肌瘤、恶性潜能未定的平滑肌肿瘤和平滑肌肉瘤三大类，其中每一类都有不少亚型和变异型［3］。新分类将以往富于细胞性平滑肌瘤、奇异形平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤和核分裂活跃平滑肌瘤等特殊类型平滑肌瘤命名为恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤，或称子宫交界性肿瘤。对恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤的诊断标准各家意见不一，为了解决恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤的诊断问题，Silverberg综合Kempson等的观点，提出如下诊断标准［4，5］，见表1。所谓恶性潜能未定的平滑肌肿瘤，是指按一般子宫平滑肌肿瘤的诊断标准，不能准确诊断为良性或恶性的子宫平滑肌肿瘤。此类肿瘤多数为良性经过，少数病例可发生转移［5］。随着诊断水平的不断提高，相信诊断为“恶性潜能未定的平滑肌肿瘤”会逐渐减少甚至消失。在诊断奇异形平滑肌瘤中，有1例误诊为平滑肌肉瘤。该例肿瘤可见奇异形细胞，瘤细胞有明显异型，但核分裂像仅2～3个/10HPF,临床表现为良性经过，复查时按照以上诊断标准将其归入恶性潜能未定的平滑肌肿瘤。奇异形平滑肌瘤的瘤细胞明显异型且可出现瘤巨细胞，核仁大浓染畸形，但无确切核分裂［6］，这一点往往在冷冻切片诊断时造成一定困难，容易误诊，应引起注意。平滑肌肉瘤往往发生于绝经期妇女，对育龄期妇女的诊断必须谨慎,这是因为女性激素对肌瘤细胞形态学的影响所致。据报道［7］核分裂活跃之平滑肌瘤及奇异形平滑肌瘤均与内源性及外源性激素改变有关。也有文献报告［8］，在妊娠或口服避孕药时，雌激素水平升高，肿瘤内可出现出血、坏死、水肿、黏液变性、灶状细胞密集、核异型性和核分裂增多等恶性假象，所以对这类患者诊断平滑肌肉瘤须特别谨慎。少数病例核分裂很多，高达15个/10HPF，甚至更多，但其临床过程和预后证实为良性；相反有些肿瘤核分裂象＜5个/10HPF，却发生了转移。因此，我们认为核分裂计数是诊断良恶性平滑肌肿瘤的一项重要指标，但不是唯一指标，还应结合细胞异型性、细胞密度、边缘浸润及临床情况等综合因素才能对子宫平滑肌肿瘤作出正确诊断。
文献：
［1］刘彤华．提高对子宫平滑肌瘤的认识［Ｊ］.中华病杂志，1996，25：259.
［2］陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学［Ｍ］.上海：上海医科大学出版社，1996：140-145.
［3］Scully RE,Bonfiglio TA,Kurman RJ et al. Histological typing of female genital tract tumours［Ｍ］.2nd ed.Berlin:Springer-Verlag,1994.19.
［4］Silverberg SG,kurman RJ.Tumors of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease［Ｍ］.Washington DC:AFIP,1992.139.
［5］张建民，杨幼萍，王照明,等.子宫恶性潜能不能确定的平滑肌肿瘤［Ｊ］.诊断病理学杂志，2003，10（4）：218-220.
［6］Clement PB,Pathology of the uterine corpus［Ｊ］.Hum Pathol，1991，22:776.
［7］Prayson RA,Hart WR.A clinical study of the mitically active leiomyomas of the uterus［Ｊ］.Am J clin pathol 1990，94:491.
［8］黄受方.如何评价核分裂数在子宫平滑肌肿瘤诊断中的意义［Ｊ］.诊断病理学杂志，1994，6：25.
