高位肛瘘保留直肠环术式的临床研究

                   作者：施根祥 杨楼 王宗荣 徐立群 韦翠银

【关键词】  肛瘘

    摘要：目的：探讨高位肛瘘保留直肠环的最佳术式。方法：将高位肛瘘患者120例随机分为二组，第一组采用经典的术式（对照组），第二组采用改进后的高挂低旷术式治疗（治疗组），并将二组疗效及并发症进行对比。结果：改进后的高挂低旷术式疗效优于经典术式，且并发症少。结论：改进后的高挂低旷术式能很好地保留直肠环，并对肛门括约功能的影响小于经典术式。

    关键词：高位肛瘘；保留；直肠环

    Clinical Study of the Surgical Procedures to Reserving Rectal Ring in High Anal Fistula

      Abstract:Objective: To investigate the best surgical procedures of reserving rectal ring in high anal fistula. Method: 120 patients were divided into two groups randomly. We adopt the classical surgical procedures in the first group but make use of improved high thread drawing method. Then we compare them with clinical effect and postoperative complications. Result: Compare with classical surgical procedures, improved high thread-drawing has a better clinical effect and less postoperative complications. Conclusion: Improved high thread-drawing methods can reserve rectal ring much better and has less influence in the function of sphincter than the classical surgical procedures.

    Key  words:High anal fistula；Reserve；Rectal ring

    高位肛瘘是指瘘（管）道穿越肛管直肠环及其以上。我们经过对64例患者采用改进后的高挂低旷术手术治疗，疗效显著，现报道如下。

    1临床资料

    1.1一般资料：观察对象为120例，男90例，女30例，年龄最大76岁，最小28岁。其中高位复杂性肛瘘56例，高位单纯性肛瘘64例。患者的分组手术方法及一般情况见表1。两组病人年龄、病程采用机TTST检验，无显著差异（P>0.05），见表1。

    表1两组患者的一般情况及治疗方法（略）

    1.2诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》［1］执行。

    2治疗方法

    按照就诊次序随机将病人分成两组。治疗组采用高挂低旷术式进行手术治疗。手术时切开直肠环以下的所有管道，清除坏死组织，修整切口的两侧皮缘，使成“V”形创面。对死腔采用刮匙搔刮，清除腐烂物，双氧水清洗。若管道超越直肠环，内口通直肠环以上不穿通肠壁的切开旷置管道。对内口穿通直肠环以上肠壁的作挂线处理。对肛门后部深的管道选择病变重的一侧作弧形切口与肛尾韧带方向一致，以免肛门移位和变形。对所有切开的管道腔使创口底小口大，呈喇叭状，以保证引流通畅。对照组采用经典术式进行手术治疗。所有病例术后当控制大便48h，以免刺激伤口引起疼痛、出血。术后换药前先行坐浴，换药时必须认真细致，依据创口情况，酌情清创，保证引流，注意观察，严防假性愈合及窦道等。

    3结果

    对照组：治愈58例（87.88%），复发8例（12.12%），自控正常46例（80%），排气控制困难或污染内裤12例（20%）。组：治愈62例（96.87%），复发2例（3.13%）自控正常57例（92.00%），排气控制困难或污染内裤5例（8.00%）。两组病人疗效经用t检验和卡方检验，P<0.05，有显著差异。

    4讨论

    高位肛瘘是肛肠科常见病和疑难病。其治疗方法颇多，然而疗效均不够理想。目前仍以手术治疗为主。经典的手术方法面临以下三大问题。一复发率高。二是直肠肛门移位、变形、排便失禁、直肠肛门狭窄等诸多并发症。三是病人痛苦多、疗程长、费用高。我们经过多年临床实践，在中西医结合思想的指导下，对经典术式作改进，探索出高挂低旷术治疗，较好地解决了以上问题。高位肛瘘由于其瘘管位置高，切口选择就尤为重要，要做到既保证引流通畅，便于换药，又要使损伤尽可能小。我们这“旷”不是无休止的切除，而是有目的性、针对性，是在统观全貌的情况下进行，是对支管、死腔的毫无保留地旷。内口定位要准。找准内口是关系到肛瘘能否治愈的关键。一般肛瘘找准内口切开瘘道后，可暴露出明显的纤维化索状组织附于切口中，从外口直达内口末端，或内口处见有凹陷或硬结组织或糜烂点、脓腔、充血、分泌物特改变。对于切开的管壁我们主张“留”，管壁是纤维结缔组织，而管壁下方之疏松的脂肪组织等抗感染能力差，一旦感染较前容易扩散。当然，为了保证新肌生长，可将管壁间断切断，使肌肉在其断离处向外生长而促进愈合。高位肛瘘的挂线应根据内口是否穿通肠壁来确定，对穿通肠壁的毫无疑问进行挂线，挂线与紧线的原则是宜慢不宜快，快则紧线割断组织，与一次切断无甚差别，易引起肛门移位、变形、失禁等并发症。有时还会留有窦道，两断端粘膜“搭桥”。术后护理也很重要，应每次便后坐浴换药，保证伤口清洁，加速愈合。对大的深的伤口应进行冲洗，换药时敷料填压松紧要适度，一是防止伤口表面粘连（皮肤架桥）。二是保证创面从底部往上生长，如伤口发现脓液，应仔细查找感染的原因，做到即时扩创引流，否则伤口不易愈合或根本不能愈合。总之，治疗高位肛瘘保留直肠环与高疗效是统一的。只要正确设计切口，找准内口，充分切开管道，清除坏死组织，挂线与紧线的合理运用，术后护理得当就一定能达到理想的效果。

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    ［1］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［Ｊ］．中医病症诊断疗效标准,1994,6:133.