食管癌贲门癌术后吻合口瘘的防治
【关键词】 食管癌
摘要：目的：探讨食管癌贲门癌术后吻合口瘘发生的原因及防治，减少该并发症的发生。方法：对于324例食管癌贲门癌切除术后，食管胃吻合重建，术后观察吻合瘘的发生情况。结果：324例食管癌贲门癌发生吻合口瘘6例，其发生率1.8%。结论：吻合口瘘的发生是一个综合因素的结果，与手术操作、术式、残胃及食管的血运、吻合口的张力、胸腔感染及必要的全身营养支持等因素有关。
关键词：食管癌;贲门癌；吻合口瘘；并发症
The Treatment and Prevention
Abstract：Objective: Discuss the reason and prevention the anastomotic leakage after operation of esophageal cancer or cardia cancer, reduce the occurrence of the complications. Method: Observe the occurrence of the anastomotic leakage in 324 examples of esophageal or cardia cancer resection which anastomose esophageal with stomach. Result: Anastomotic leakage is happened to 6 examples in 324 examples, the occurrence rate is 8%. Conclusion: The reason of anastomotic leakage is comprehensive factors, related to surgical operation、 type of operation、 blood circulation of esophageal and residual stomach、 tension of anastomotic stoma、 thoracic cavity infections and nutritional support.
Key words:Esphageal cancer;Cardia cancer;Anastomotic leakage;Complications
我院自1995年10月至2003年12月间共行食管癌贲门癌根治手术324例，术后共发生吻合口瘘6例，占1.8%。现就吻合口瘘的主要原因及预防进行分析探讨。
1临床资料
本组食管癌276例，其中：上段16例、中段184例、下段76例。贲门癌48例。男性241例、女性83例。年龄28～81岁。食管癌276例均经左胸切除。贲门癌48例中经左胸切除30例，经胸腹联合切除18例。全胃切除5例，均行食管空肠袢式吻合术。颈部吻合56例（胸腔胃均经食管床拉至颈部），均行食管胃单层吻合；主动脉弓上或胸顶吻合195例，主动脉弓下吻合73例，所有胸内吻合均行食管胃单层吻合加套叠的方法。2例行吻合器吻合。本组324例术后4～7d拔除胃管，经口进流食，10d进半流食，15d进软普食。
2结果
本组324例食管癌、贲门癌根治术后共发生吻合口瘘6例，其发生率1.8%。1例术后d1发现吻合口瘘，经二次开胸手术修补后治愈。3例术后d6发现吻合口瘘，1例术后d8发现吻合口瘘，1例术后d10发现吻合口瘘，明确诊断后均行胸腔闭式引流、禁食、支持、抗感染等，3例痊愈出院，2例死亡。其中1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例死于全身衰竭。
3讨论
吻合口瘘是食管、贲门切除，食管重建手术后最常见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内，死亡率较高。国内张毓德曾系统统计过国内外资料后指出，国外资料中吻合口瘘的发生率为1.8～22%，病死亡率是11.6～53.9%；国内资料中吻合口瘘发生率为2.6～6.4%，病死亡率是38.4%～53.6%［1］。死亡的主要原因是胸腔内感染致败血症、急性呼吸衰竭。本组1例由于术前有肺气肿，肺功能差，加之术后吻合口瘘、感染，急性呼吸衰竭而死亡。术后早期诊断和及时治疗是降低吻合口瘘病死率的关键［2］。因此，有效治疗胸内吻合口瘘，提高治愈率，减少死亡仍是胸外科的一个重要任务。
3.1吻合口瘘发生的原因。吻合口瘘的发生。目前国内外多认为，其病因同吻合技术的熟练程度、食管切端血供、吻合口处胃壁血供不良、吻合口周围感染等因素有关［3］。作者认为吻合口部的张力及术后必要的支持疗法也是不容忽视的因素，吻合口瘘的发生是综合因素。手术操作、术式固然重要，其余各因素也有相当大的作用。虽然手术操作很成功，保护了残胃及食管的血运，减少了吻合口的张力，术后胸腔引流不畅，继发了胸腔内感染，吻合口浸泡于脓液内结果是可想而知的；如若术后过早的拔除胃管，过早进食也将增加吻合口瘘的可能性；术后必要的营养支持是不言而喻的，如果术后不给足够的营养支持，病人机体处于负氮平衡状态，非但没有足够的能量积蓄，反而机体要动员自身储备，吻合口的生长必将受到影响，吻合口瘘的发生可能性必然增大。
3.2吻合口瘘预防。吻合口瘘的预防，关键在于吻合方法的改进与手术技能的提高和紧密协调的配合，手术重点着眼于保护吻合口的血供和减低吻合口的张力。我们体会从以下几方面予以重视和探讨。①吻合口上方食管游离不超过4cm，游离胃时应轻拉胃底，避免牵拉挤压所致胃底血管挫伤，除保留胃网膜右动脉外，在不影响胃周淋巴结清扫的前提下保留胃右血管和胃左动脉的部分血管弓。②选择恰当的吻合方法，究竟哪种吻合方法好，应以术后习惯和熟练程度为主，其原则吻合后能达到吻合口不瘘，不狭窄和抗返流目的为宜。我院采用单层吻合加套叠的方法，即食管胃全层吻合，务必使食管与胃粘膜对齐，在距吻合口上约2～3cm处的食管的外膜、肌层和部分粘膜下层与胃的浆肌层作间断缝合，使吻合口与胃形成套叠，既可免除吻合口承受的张力，又可形成单向活瓣，防止术后胃液返流。吻合时应注意“三等”，即等边距、等针距、等周径。等边距（0.5cm）指进针的深度与吻合缘等宽在一个水平上，防止一针深一针浅，使个别缝针承受张力过大裂开而发生瘘。等针距（0.4cm）指间断缝合针距相等，这样可使吻合口部位血运分布均衡，既避免了针距过窄造成局部血运不良，又防止了针距过宽而发生瘘。等周径指食管与胃开口接近相等，防止胃开口过大对合不佳。③减少吻合部位的污染，对防止吻合口瘘有重要意义。术中下送胃管要做好充分吸引及保护，防止食管分泌物及胃液外溢。吻合口套叠之前反复冲洗吻合口局部。因为感染不但可继发瘘，同时感染可使吻合口局部纤维组织过多增生，使吻合口产生瘢痕狭窄。④合理选择手术路径和吻合部位。对于中晚期食管癌，有作者主张左颈―右胸―上腹正中切口［4］。也有推荐左开胸二切口食管床内胃与食管左颈部吻合［5］。我们认为无论采用何种切口，应遵循有利于显露，有利于清除淋巴结，方便吻合，减少创伤和降低并发症的原则。⑤妥善给予手术前后营养支持及术后及时发现、处理胸内感染，保持良好的肺通气功能，对预防吻合口瘘有益处。
3.3吻合口瘘的。吻合口瘘发生相当凶险，对病人造成相当大威胁，上带来相当大的损失。本组6例，病死率33.3%。吻合口瘘发生后仍以充分的胸腔引流、有效的胃肠减压、促进肺复张、必要的抗生素的应用、足够时间的禁食、有效足够的全身营养支持等保守治疗为主。据报道早期吻合口瘘可行开胸瘘口修补或重吻合术。本组1例术后d1发现吻合口瘘，再次开胸探查，见瘘口较小约0.8 cm，给予瘘口修补，术后16d痊愈出院。
总之，降低吻合口瘘的发生率，关键在于预防。如不可避免的出现了吻合口瘘，应以积极的态度正视之，尽可能的早发现，采取有效的措施，按照及时充分的引流、使不张的肺复张、足量抗生素控制感染、禁食期间良好的营养支持的治疗原则，积极治疗，以期达到治疗成功，降低吻合口瘘的病死率，尽可能的挽救病人的生命，提高病人的生活质量。
文献：
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