急性重症胰腺炎的诊断与外科治疗

                    作者：黄培洁 姚维深 陈春来 林有光

【关键词】  胰腺炎

    摘要：目的：探讨急性重症胰腺炎（SAP）的诊断、原则及方法。方法：回顾性分析自1996年6月至2004年6月收治的38例SAP的治疗经验体会，为制定完善的诊疗方案提供。结果：非手术治疗12例，治愈9例；手术治疗26例，治愈20例。全组并发ARDS 10例，急性肾功能不全6例，肝功能不全2例，心功能不全4例，消化道出血3例，共死亡9例，死亡率23.7%。结论：彩色B超、CT检查有助于SAP的早期诊断，针对患者具体情况采用相应的治疗措施是治疗SAP成功的关键，合适的手术时机可减少并发症的发生、提高治愈率。

    关键词：重症胰腺炎；手术治疗；非手术治疗

    Diagnosis and Surgery Treatment of Severe Acute Pancreatitis

        Abstract: Objective:To investigate the diagnosis and the principle and methods of Severe Acute Pancreatitis(SAP).Method: 38 cases with SAP from June 1996 to June 2004 were retrospectively reviewed for perfect treatment project. Result: 9 in 12 non-operated cases and 20 in 26 operated were cured. Complication included ARDS in 10 cases, acute renal failure in 6, acute hepatic failure in 2, cardic insufficiency in 4, hemorrhage of digestive tract in 3. There were 9 death cases with a mortality rate of 23.7%. Conclusion: Colorful ultrasonic wave and CT is beneficial to early diagnosis of SAP. “Individual treatment scheme” can improve the outcome for the patients with SAP. Proper time of operation can reduce complication and increase cure rate.

    Key words:Severe acute pancreatitis(SAP);Operation;Non-operation

    急性重症胰腺炎(Severe  Acue  Pancreatitis ，SAP)是临床上较常见的急腹症，起病急骤，病情迅速，病死率较高，迄今仍是临床上处理较为棘手的疾病，其预后与早期的诊断及治疗方法的选择密切相关，现将我院1996年6月至2004年6月收治的38例SAP的诊疗情况进行报道，从而对SAP的治疗方案进行探讨。
   
    1临床资料

    1.1一般资料: 38例SAP中男姓16例，女姓22例，年龄30～80岁，平均年龄50.2岁。60岁以上占12例。胆源性者19例（占50.0%），饮酒、暴食者7例（占18.4%），不明原因者12例（占31.6%）。临床表现：均有典型的上腹部胀痛，恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，大多腹穿抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水，腹痛至入院时间<12h 27例、>12h 11例，体温>39℃ 8例、体温38℃～39℃ 12例、体温<38℃ 18例，其中有3例伴有黄疸，2例伴有胸水，伴有呼吸急促6例，休克3例；辅助检查：除1例WBC<10×109/L外，其余均高于此值,血淀粉酶升高>1035u/L，血糖>11.2mol/L，血钙<2mmol/L（最低达1.15mol/L），28例行腹穿抽出血性腹水。31例腹部B超或（和）CT检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死暗区，胰腺周围渗出液或有大量腹水，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，有的伴有胆囊增大或胆道扩张。全部病例均按照1997年全国胰腺外术会议的诊断标准［1］，符合急性重症胰腺炎诊断。

    1.2治疗方法: 所有病例入院后即予禁食，留置胃管胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱，肠外营养支持，选择性应用广谱抗菌素抗感染，扩充血容量抗休克，应用制酸药物如H2受体拮抗剂，生长抑素如善得定（善宁）抑制胰腺的分泌，吸氧，多功能仪监护，保护其他重要脏器的功能。在此基础上，对于其中18例胆源性的SAP均于入院后48h内手术，进行胆囊切开取石、胆囊造瘘、胰腺包膜切开，腹腔冲洗后于胰腺周围、升降结肠旁沟及盆腔放置多条引流管引流，伴有胆总管结石的行胆总管切开取石、T管引流，另有1例于1周后手术；非胆源性的病例在经初步的保守治疗无效、病情加重的情况下分别于1周后手术4例，48h至1周内手术3例，手术均采用清除坏死胰腺组织或切开胰腺包膜冲洗引流，所有病例均在上述处理的基础上结合中药治疗，运用清胰汤经胃管注入或同时经肛门保留灌肠。

    2结果

    38例治愈29例（76.3%）。非手术治疗12例，治愈9例；手术治疗26例，治愈20例，全组病例并发ARDS10例、急性肾功能不全6例、肝功能不全2例、心衰4例，全组死亡9例（23.7%），死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS 3例、MOF 5例、消化道大出血1例。

    3讨论

    3.1正确及时的诊断是治疗SAP的基础: SAP的诊断除了对血尿淀粉酶的检查之外，更重要的是彩色B超及CT检查，它们对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的依据。我们认为以下的彩色B超及CT表现有助于SAP的早期诊断：整个胰腺肿胀，胰腺内出现低密度区，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少；胰周液体渗出；大量腹水；肠胀气或胸水；CT检查还可见肠系膜水肿增厚；同时排除其他急腹症可能者，其中以前两点最有诊断意义。

    3.2SAP是一种严重的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，病死率较高，可达20%～40%［2,3］，它的治疗是综合性的，手术是其中一个重要措施。

    3.2.1积极的抗休克：给予止痛预防痛性休克，纠正水电解质及酸碱平衡，抗低血容量性休克，注意补充钙，控制高血糖。

    3.2.2减少胃肠道、胰腺的分泌：①禁食、胃肠减压；②制酸剂的应用。SAP常可引起应激性溃疡，出现大出血导致患者死亡，临床上应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲青咪胍或应用质子泵拮抗剂如洛塞克，一方面可抑制胃酸、保护胃黏膜，还可间接使胰酶的分泌减少，保护胰腺。③减少分泌药物的应用。生长抑素如善得定或施他宁不仅可抑制胃泌素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，更重要的是减少胰腺的内、外分泌，从而有效地预防并发症。善得定早期开始应用时可用0.1mg 皮下注射，每6h一次，共用5d，接着可改为每8h一次，共用5d，后再改为每12h一次，整个疗程为2～3周。

    3.2.3抗感染治疗。抗菌素的应用目前有不同的意见，汤耀卿等［4］认为SAP发生后常引起腹腔多菌种的混合感染，主张早期联合应用抗菌素，但Slavin J［5］则不主张早期应用抗菌素，他认为早期抗菌素的应用反而会增加细菌耐药性及条件致病菌的感染，甚至会掩盖病情。我们则认为应结合实验室血白细胞检查及腹水检查情况适时应用，本组病例中，早期运用广谱抗菌素治疗的过程中，有8例伴有霉菌感染，其中肠道5例，呼吸道2例，腹腔1例。

    3.2.4其它对症辅助治疗及并发症的防治。①SAP是一种高消耗性疾病，患者体质虚弱，营养支持十分必要，早期肠内营养又不适合，故静脉营养应及时跟上，提高患者的体质；②SAP形成后腹腔的炎症主要是化学性及细菌性炎症反应，常致肠麻痹，腹胀严重，肛门无排气排便，故促进肠蠕动减少肠内细菌转位及毒素的吸收十分重要。我院在治疗SAP的过程中常规应用中药方剂清胰汤经胃管注入及经肛管保留灌肠，对促进胃肠功能的恢复起到较好的作用；③SAP常影响全身多脏器的功能，应加强对各个重要脏器特别是肺、肾、心、肝等脏器功能的监测以防出现MOF。

    3.2.5依具体病情决定手术，手术是有效治疗的手段之一。

    3.3手术时机及手术方式:近几年来关于SAP的手术治疗上仍存在不同的看法，但大多数观点认为早期应以保守治疗为主，不宜过早手术。我们则认为：应针对患者具体情况采取相应的治疗措施，不能以时间的早晚决定手术，手术的目的在于清除胰腺坏死组织，引流腹腔积液，减少毒性产物的吸收，避免中毒性休克、ARDS、急性肾衰等并发症，然而掌握好手术的适应症、手术时机及手术方式对于治疗效果起着关键性作用。本组有2例由于早期过度坚持非手术治疗，忽视腹腔引流手术的重要性，患者持续高热，白细胞进行性升高，腹胀症状逐渐加重，腹腔大量的浑浊血性腹水，虽于发病一周以后手术，但由于术后出现严重的并发症，1例死于ARDS，1例死于中毒性休克、肾功能衰竭。我们认为，对于非胆源性的SAP，应因人而异，早期（一周内）症状较轻，保守治疗有好转者可暂不考虑手术，对于在治疗过程中无效、患者持续高热、白细胞进行性升高，血压下降或CT、B超定位下穿刺抽出脓性腹液时，应及时中转手术［6］；若腹腔中有大量的血性液体或者腹液虽不是血性但较为浑浊，其中有大量脓细胞，不论病程长短也应及时手术，进行腹腔冲洗引流，因腹腔内大量腹水表明胰腺有严重的炎症或出血坏死，大量的胰酶侵犯腹腔，大量的腹水无法自行吸收，细菌滋生，毒性物质吸收，从而损害其它重要脏器；若B超或CT检查腹液量较少或较局限于胰腺周围和小网膜囊内者可暂不考虑手术。对于胆源性SAP，由于常合并有胆道感染、胆道梗阻，是胰腺炎的诱因，应在明确诊断后及早手术去除病因，有效控制胰腺炎的病理过程。本组有19例胆源性SAP确诊后即行手术治疗，效果较好。 手术方式取决于SAP的病因、胰腺坏死及感染情况，主要是行胰腺包膜“#”形切开，坏死胰腺在没有明显感染的情况下不做切除［7］，以减少或避免胰瘘，然后经网膜囊及后腹膜多管引流。对于胆源性SAP同时加做胆囊造瘘，胆总管切开探查、T管引流；对于非胆源性的力争行胆囊造漏引流胆汁，但一切手术均以简单快捷、实用、引流通畅为原则，术后应加强对并发症特别是呼吸、循环、肾脏、心脏及大脑等重要脏器并发症的防治上。对于SAP的治疗不论采用非手术治疗或适时的手术治疗，均应遵守一个原则，也就是视患者的具体病情而定，不能过分强调非手术治疗而放弃手术，导致一部分患者失去手术机会，也不要过分强调手术的重要性，给一部分患者造成不必要的手术打击，促使病情恶化，同时对此类患者的治疗应综合考虑，根据病程的不同阶段做恰当处理。

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    ［1］中华医学会外会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志,1997,35（12）:773-775.

    ［2］Appelros, Lindgren S, Borgstorrn A, et al. Short and long term outcome of severe acute pancreatitis［J］. EUR J Surg,2001,167(4):281-286. 

    ［3］Tenner S, Banks PA. Acute pancreatitis: Nonsurgical management ［J］. World J Surg,1997,21(1):143-147.

    ［4］汤耀卿,张圣道,李宏为,等.重症急性胰腺炎感染的特点和防治［J］.普外临床,1994,9（5）:293-294.

    ［5］SlavinJ,Neoptolemos,JP.Antibiotic prophylaxis in seveve acute pancreatitis what are the facts［J］．Langenbecks-Arch-Surg,2001Mar，386(2):155-159.

    ［6］汪训实,张兆林,汤聪,等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎［J］.中华肝胆外科杂志,1999,5（2）:137-138.

    ［7］陈春民,薛冰川.胆源性重症胰腺手术方法的探讨（付19例报告）［J］.微创外科杂志，2003,3（2）:171-172.