子宫内膜癌淋巴结转移规律与手术范围的探讨
【关键词】 子宫
摘要： 目的： 探讨子宫内膜癌淋巴结转移及手术范围。方法： 对接受全子宫、盆腔淋巴结切除的180例子宫内膜癌患者，准确记录肿瘤所处子宫腔位置、子宫肌层浸润深度 、分期、病理类型、细胞学分级、切除淋巴结位置、总数及阳性淋巴结数。分析淋巴结转移规律及手术范围。结果： 位于宫底部、宫体部、累及宫颈者子宫内膜癌淋巴结转移率分别是20%、21%、37.7%，均以髂外淋巴结为最常见的转移部位。病灶局限于宫底、宫体部者多为髂外、闭孔淋巴结转移；累及宫颈者以髂外、髂总淋巴结转移为常见。前者髂总淋巴结转移率为25%，后者为70.6%，P＜0.01。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性，而病灶限于宫体的腹主动脉旁淋巴结转移者仅有30%髂总淋巴结阳性。肌层浸润程度、病理类型及细胞分化程度与盆腔淋巴结转移密切相关。结论： 位于宫体部的肿瘤可直接或由宫颈转移至髂外淋巴结，宫颈受累者最易发生髂总和髂外淋巴结转移。病灶累及宫颈者髂总淋巴结可作为腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结。Ⅰ期、G1、局限于子宫内膜的癌肿可仅行全子宫切除。
关键词：子宫内膜肿瘤；淋巴结转移；手术
Study on Regularity of Lymph Nodal Metastasis and Surgical Operation Scope on Patients with Endometrial Cancer
Abstract: Objective: To study the way of the nodal distribution and surgical operation in endometrial carcinoma.Method: 180 cases with endometrial cancer treated by hysterectomy and pelvic lymphadenectomy were reviewed and analyzed .Position、invasive degree、staging、pathologic type、cytodifferentiation of carcinoma and dissected lymphnode (LN) were recorded exactly.positions、ways of attacted LN were analyzed with relative actors and surgical operatiom scope.Result: Transmation ratio were 20%、21%、37.7% when carcinoma sited in fundus、corpus uteri and cervix was invaded. Iliaca externa LN were invaded most commonly in all cases.Most iliaca extdrna and obturatoria LN were attacted when carcinoma sited in fundus、corpus;iliaca externa、communis LN used to be attacted when cervix was invaded.Transmation ratio of iliaca commumis LN was 25% in the former group,and 70.6% the later,P<0.01. All iliaca communis LN were invaded in which para-aortic lymph node and cervix uteri were damaged ,only 30% in thoes corpus uteri carcinoma with para-aortic lymph node transmation.There were significant correlations among invasive degree、pathologic types、cytodifferentiation wieh pelvie LN transmation. Conclusion: It tended to be metastasized to node iliaca externa directlyor by cervix when carcinoma in corpus,but to node iliaca communis andinterna mostly when cervix was invaded.Iliaca communis LN used to be damaged earlier than para-aortic lymph node in patients with cervix was invaded.The cancer of Ⅰstage ,G1,limited at endometrium can go hyste- rectomy only.
Key words：Endometrial neoplasms;Lymph node metastasis;Operation
为了分析子宫内膜癌发生盆腹腔淋巴结转移规律，探讨子宫内膜癌的手术范围。我们对接受全子宫切除和盆腔淋巴结清扫的180例子宫内膜癌患者进行了研究，报告如下：
1资料和方法
1.1资料：在我院1995年1月至2004年10月间接受全子宫切除和盆腔淋巴结清扫的180例子宫内膜癌患者。平均年龄(58.4±10.6)岁。广泛子宫切除术130例，次广泛子宫切除术40例，子宫切除术10例。28例同时行腹主动脉旁淋巴结清扫术。主要症状：不规则阴道流血172例（95.5%），其中132例为绝经后出血；异常阴道分泌物125例（70%）。症状：子宫增大132例（73.3%）；高血压66例（36.6%）；糖尿病52例（28.9%）。病理组织学类型：子宫内膜腺癌164例，腺鳞癌7例，透明细胞癌5例，乳头状腺癌4例。按1998年FIGO手术分期法分期：Ⅰ期58例，Ⅱ期92例，Ⅲ期28例，Ⅳ期2例。病理组织分级按FIGO分级分类法：G1 40例，G2 92例，G3 48例。肿瘤在宫腔位置：宫底部30例，宫体部105例，累及宫颈者45例。浅肌层浸润105例，深肌层浸润75例。
1.2方法：将全部病例，准确记录肿瘤所处子宫腔位置、子宫肌层浸润深度 、分期、病理类型、细胞学分级、切除淋巴结位置、总数及阳性淋巴结数。分析淋巴结转移的部位、途径及相关因素。
1.3统计学分析：采用t检验、X2检验。
2结果
2.1180例子宫内膜癌病人将淋巴结根据所在位置分为：髂总、髂外、髂内、闭孔、腹主动脉旁淋巴结。结果显示，无论肿瘤限于宫底、宫体部，还是累及宫颈，髂外淋巴结为最常见的转移部位。病灶局限于宫底、宫体部者多为髂外、闭孔淋巴结转移；累及宫颈者以髂外、髂总淋巴结转移为常见。前者髂总淋巴结转移率为25%，后者为70.6%，P＜0.01。腹主动脉旁淋巴结有转移者中，62%有闭孔淋巴结转移。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性，而病灶局限于宫体的腹主动脉旁淋巴结转移者仅有30%髂总淋巴结阳性。见表1。
表1180例子宫内膜癌肿瘤所在部位与淋巴结转移的关系（略）
2.2临床分期、肌层浸润深度、病理类型、细胞分化程度与子宫内膜癌淋巴结转移的关系通过对180例子宫内膜癌临床资料分析，临床晚期、深肌层浸润、细胞分化不良淋巴结转移率高。特殊病理类型：透明细胞癌、乳头状腺癌的淋巴结转移率较高，达50%。而30例高分化腺癌及28例局限于子宫内膜层内的患者无淋巴结转移，见表2。
3讨论
3.1肿瘤所在部位与淋巴结转移的关系：位于宫体、宫底部的肿瘤可直接或由宫颈转移至髂外淋巴结，宫颈侵犯者最易发生髂总淋巴结和髂外淋巴结。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性，故宫颈受累者，髂总淋巴结可作为腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结。可有独立的腹主动脉旁淋巴结转移，但相对少见，它的阳性常与盆腔淋巴结转移有关。当肿瘤局限于宫体时，髂总淋巴结并非腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结，多是通过闭孔和髂外淋巴结到达腹主动脉旁淋巴结。所以不支持髂总淋巴结是腹主动脉旁淋巴结屏障的说法［1］。本组有4例腹主动脉旁淋巴结转移者并没有髂总淋巴结转移，提示淋巴结转移有跳跃现象。因此，对于没有进行腹主动脉旁淋巴结切除的病例，要注意到其他高危因素，需要进一步的辅助，以改善其预后。
表2180例子宫内膜癌淋巴结转移情况（略）
3.2盆腔淋巴结转移的相关高危因素：国内外研究证明，子宫内膜癌肌层浸润是盆腔淋巴结转移的重要因素［2，3］。肌层浸润越深，盆腔淋巴结转移率越高（P＜0.01）。透明细胞癌、乳头状腺癌、腺鳞癌盆腔淋巴结转移率明显增高。细胞分化程度越差，则盆腔淋巴结转移率越高（P＜0.01）。
3.3淋巴结转移对决定手术范围的指导意义：肿瘤仅浸润内膜或浅肌层浸润者，一般无淋巴结转移，作常规切除似无必要［4］。刘新民等［5］也认为当病变局限于子宫内膜而无肌层浸润时无淋巴结转移。本组结果显示，高分化腺癌及局限于子宫内膜的病例无腹膜后淋巴结转移。因此，对不含高危因素的Ⅰ期子宫内膜癌可考虑不切除盆腔淋巴结，尤其是局限于内膜内的Ⅰ期G1肿瘤患者不需做淋巴结清扫术。本组资料表明，深肌层浸润、G3分级、透明细胞癌、乳头状腺癌、腺鳞癌的淋巴结转移率分别为40%、54.2%、60%、50%、42.8%。故对深肌层浸润、宫颈有累及、组织学分级G2以上及特殊类型子宫内膜癌均应行选择性盆腔淋巴结切除。宫颈受累时，如髂总淋巴结阳性，切除腹主动脉旁淋巴结是必要的。扩大手术范围与否的关键是术前及术中确定肿瘤的相关特性，其对淋巴结有无转移有一定的评估作用，对临床进行选择性的淋巴结切除有一定的指导意义。
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［1］Karasek K,Faul C.Changing concepts in the management of endometrial cancer［Ｊ］.Oneology 1996，10:1099．
［2］Frutuoso C,Amaral N,Marques C,et al.Wertheim-Meigs procedure 10 years results［Ｊ］.Acta Med port， 1997，10(10):631．
［3］刘新民,等.Ⅰ期子宫内膜癌扩大手术范围问题［Ｊ］.妇产科进展，1994，3(2):129．
［4］Yokoyama Y,Maruyayama H,Sato S,et al.Indispensability of pelvic and paraaotic lymphadenectomy in endometrial cancers［Ｊ］.Gynecol Oncol,1997，61:411．
［5］刘新民,赵晶,万小平,等.子宫内膜癌手术范围的前瞻性临床研究［Ｊ］.中华妇产科杂志,1996，31(9):458-459．
