小剂量东菱克栓酶治疗TIA的疗效观察与护理

【关键词】  小剂量

　　我科于2000年5月至2004年5月分别应用小剂量东菱克栓酶（DF-521）和复方丹参注射液短暂性脑缺血（TIA）144例，结果发现DF-521疗效显著，现将用药结果和护理介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例的选择：入选标准：所有病例均按1986年第二届脑血管学术会议的标准确诊［1］，且每日TIA次数≥2次。排除标准：①头颅CT或MIR排除颅内出血或其它病变；②心源性栓塞及严重心功能障碍者；③近期大手术，有出血性疾病或出血倾向者；④PLT＜80×109／L者。

　　1.2 分组方法：将入选的144例作为观察对象，采用随机双盲法分为两组，各72例。治疗组男45例，女27例，年龄36～68岁，平均54.2岁；对照组男43例，女29例，年龄35～69岁，平均53.3岁。两组患者病情、性别、年龄无明显差异。

　　1.3 治疗方法：治疗组应用DF－521　5BU加入生理盐水200ml，1h滴完，连续3d。对照组给予复方丹参注射液20ml，加入生理盐水200ml静滴，并小剂量阿司匹林75mg，1次/d口服，连续7d。两组禁用其他溶栓、抗纤溶、抗凝药物，对高血压者酌情给予降压药。

　　1.4 观察方法：观察治疗前及后1d、3d、7d，TIA发作频率、持续时间、神经功能缺失程度，同时测量治疗前和治疗后7d血浆纤维蛋白原、红细胞压积。

　　1.5 疗效评定：显效：用药1～3d内TIA征状及体征完全消失或明显改善。有效：用药7d内TIA征状及体征稍有改善。无效：用药7d后征状无改善或继续恶化。

　　1.6 统计学方法：治疗效果用例数（％）表示，X2检验，实验室检测结果用±S，并行t检验。

　　表1 两组治疗效果比较   略         

　　表2 两组治疗前后血液流变学主要指标对比(略)

　　2 结果

　　2.1 两组治疗效果比较，见表1。

　　由表1可见，治疗组治愈总有效率（显效＋有效）97.4%；对照组总有效率（显效＋有效）52.7%，两者相比较有显著性差异（P＜0.01）。

　　由表2可见，治疗前后血液流变学主要指标对比，DF－521可使纤维蛋白原显著降低（P＜0.01），红细胞压积明显减少（P＜0.05）。本组治疗结果表明，小剂量DF－521可显著降低纤维蛋白原和红细胞压积，达到降低血粘度、改善微循环作用，从而有效控制、预防TIA发作。

　　3 护理观察

　　3.1 心理护理：治疗前应主动向患者讲明用药目的、疗效及价格，使患者做到心中有数。对有焦虑恐惧心理的患者，应积极配合家属耐心做好解释工作，使患者处于良好的心理状态，接受治疗和护理。

　　3.2 详细询问病人：既往有无出血史、过敏史、血液病史等，检查血小板、出凝血时间及肝肾功能，检查红细胞压积、血小板聚集率、血沉、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三酯。

　　3.3 严格掌握适应证：DF－521禁忌与抗纤溶剂、抗凝剂（如阿司匹林）同时使用［2］。对高血压（血压≥24/13.5kPa），年龄大于70岁以上的患者慎用。

　　3.4 用药时间：医务人员在处理急性TIA患者时，要有“时间窗”概念，时间就是大脑，时间就是生命， TIA是一种需要各医疗科室高度协调、快速处理的急症。有见［3］东菱克栓酶治疗缺血性脑卒中，用药时间越早疗效越显著。所以在执行医嘱时，我们有专人第一时间取药，专人配制，及时输注，保证疗效。

　　3.5 现用现配、控制滴速：本品为酶制剂，宜保存在5℃冰箱中，现用现配。滴速控制在50滴／min左右，滴速过快可引起寒战［4］，滴速过慢，不能维持有效的血药浓度，效果差，因此配制的药液宜1h滴完。拔针后穿刺部位应延长压迫止血时间，一般5min以上，以免针眼出血。

　　3.6 密切观察血压、心率变化、肢体功能的恢复：TIA患者血压波动较大，用药前后每小时测血压一次，高血压患者用药前应积极控制血压后方能应用DF－521，同时检测心律、心率的变化，必要时减慢滴速。过程中观察患者的肢体功能恢复情况。

　　3.7 观察用药后的不良反应：DF－521有降低血纤维蛋白原的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象［5］，用药期间仍应检测血纤维蛋白原和血小板聚集率的变化，同时密切观察全身皮肤粘膜有无出血点、淤斑；女性病人月经期使用应观察月经量、色及凝血块情况；有无血尿及便血。本组72例在治疗过程中均无上述反应。

　　4 讨论

　　TIA系指由于脑缺血而引起的局灶性神经症状，且在24h完全消失，发作间歇期无阳性体征。临床症状一般分为颈内动脉系统和椎基动脉系统。颈内动脉系统TIA最常见的征状是上肢或下肢无力，也可累及面部，感觉障碍多为部分肢体麻木或感觉异常，完全性知觉缺失者极少，主侧半球受累可产生感觉性或运动性失语。一侧视力丧失为颈内动脉TIA所特有，有人发现在发作时眼底见有动脉栓子。椎－基动脉系统TIA最常见的征状为眩晕，视野缺损和复视，也可发生言语不清，一肢共济失调，双眼视物模糊，声嘶和吞咽困难，少数表现一过性颅神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍，上述症状可同时出现。

　　TIA的病因复杂。已知在动脉粥样硬化的病因基础上，由于一种或几种触发因素的作用，使某些脑小动脉闭塞而引起小动脉－毛细血管床的局限性缺血、缺氧，若又因迅速解除和（或）侧肢循环及时建立，则局限性神经功能缺损征状迅速缓解，即所谓TIA。这些触发因素包括：主动脉―颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，散落到血流中成为微栓子；小动脉痉挛（常由于严重的高血压病和微栓子刺激所致）；血液成分及血流状态改变等。其中导致TIA的微栓学说已经得到公认，TIA的发病机制中，微栓塞学说是其中重要的一个方面，而微栓子的形成与血小板聚集率密切相关，所以抗血小板聚集剂是治疗TIA的有效药物之一。有分析［6］，抗血小板治疗可显著降低脑血管血栓性疾病发生的危险性；该疗法作为TIA及缺血性脑血管疾病的长期二级预防已应用于临床多年，但文献报道［7］长期应用传统抗血小板的药物曲克芦丁、阿司匹林对预防脑梗死、TIA发作作用是有限的。抗凝治疗为国内学者所推荐，肝素抗凝治疗仍存在争议，因其一方面容易造成血小板减少和全身出血等副作用，另一方面在治疗期间需要对出凝血系统进行检测，使用不方便，目前已很少被人接受。近年来，低分子肝素抗凝治疗有较大的进展，认为该药具有以下特点而逐渐多用于临床：①抗因子Xa活性强（半衰期长），而抗凝血酶（因子Ⅱa）活性弱，不明显延长KPTT；增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板的数量和机能，故出血副作用小。②有促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂（t-PA）和缩短优球蛋白溶解时间；与血浆蛋白结合很少，生物利用度几乎为100%（普通肝素仅30%），故抗栓作用强。

　　DF－521能选择性作用于血纤维蛋白原A2链神经末端的精氨酸、甘氨酸之间，释放血纤维蛋白肽A，此时所生成的血纤维蛋白单体、血纤维蛋白多聚体容易被分解，形成血纤维蛋白分解产物（FDP），血纤维蛋白原分解产物（FgDP）。DF－521可促使t-PA的释放。t-PA将血纤维蛋白溶解酶原转变成血纤维蛋白溶酶，分解血纤维蛋白原，生成降解A链纤维蛋白单位，还具有降低血液粘度，抑制红细胞凝集，抑制红细胞沉降，增加红细胞变形能力，降低血管阻力等作用，从而起到溶栓作用［8］，本资料显示该组病人治疗前后血流变学指标改变和国内报道相似。有学者认为使血浆纤维蛋白原降至700～800mg/L，对防止血栓是最理想的剂量，从这些结果来看，治疗血栓时需把纤维蛋白原控制在1000 mg/L较理想［9］，因此DF－521是治疗急性脑梗塞的理想药物。而TIA常规治疗效果不够理想，抗凝治疗易发生出血等副反应。我科应用小剂量DF－521控制TIA发作，总有效率达到97.4%。同时，本组资料显示，DF－521可显著降低纤维蛋白原和红细胞压积，达到降低血粘度、改善微循环的目的，对治疗和预防TIA发作有明显的作用。

　　总之，根据对本组患者的治疗和护理，我们体会到，只要严格掌握适应证、禁忌症，密切观察与护理，小剂量DF－521是一种见效快、安全、副作用小、易护理、可靠的防治TIA发作的药物，值得临床推广。

　　文献：

　　［1］王新德.各类脑血管病诊断要点［Ｊ］.中华神经科杂志,1988,21(1):60．

　　［2］李芳丽,刑光前,卜行宽.东菱克栓酶治疗突发性耳聋的疗效观察［Ｊ］.临床耳鼻喉科杂志,1996,10(3):165．

　　［3］李振香,刘汝萍,刘翠菊.东菱精纯克栓酶治疗急性脑梗塞的观察与护理［Ｊ］.齐鲁护理杂志,1999,1(5):12．

　　［4］许光中,李奇林,王均.早期应用东菱克栓酶对脑梗塞近期疗效的影响［Ｊ］.临床神经病学杂志,1997,10(2):109．

　　［5］张晓彦,李成忠.东菱精纯克栓酶治疗突发性耳聋的疗效观察［Ｊ］.临床耳鼻喉科杂志,1996,10(1):59．

　　［6］吴基良,沈迪.抗血小板药物临床应用［Ｊ］.武汉医学杂志,1996,20(1):53-55．

　　［7］李义召.阿司匹林防治脑梗死的效应与失败［Ｊ］.国外医学神经病学神经外分册,1994,21(3):158．

　　［8］焦帼范.东菱精纯克栓酶治疗急性缺血性脑血管病的近期疗效［Ｊ］.新药杂志,1995,4(3):19．

　　［9］杨靖华.蛇毒酶在缺血性脑血管疾病中的应用［Ｊ］.国外医学脑血管分册,1996,4(3):143．