脑脊液置换术防治SAH后脑血管痉挛的临床观察和护理
【关键词】 脑脊液
蛛网膜下腔出血（SAH）后并发脑血管痉挛（CVS）是常见且重要并发症，同时也是致残和致死的主要原因。有报道［1］，蛛网膜下腔的积血是导致CVS发生的根本原因，尽快清除蛛网膜下腔积血是防治CVS的重要措施。自1993年至2002年以来，我科开展脑脊液（CSF）置换术防治脑血管痉挛40例，取得良好效果。本文就CSF置换术防治脑血管痉挛的观察与护理介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：将80例SAH患者随机分为组和对照组各40例，两组资料比较见表1。两组间统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
表1 两组一般资料的比较 略
1.2 诊断标准：本文所选病例都是经腰穿、头颅CT或MRI及TCD确诊为SAH后CVS的病例。CVS的诊断依据：①经确诊SAH患者意识障碍呈波动性或进行性加重或出现神经系统的缺损症状、刺激症状及定位体征的出现。②头颅CT或MRI排除再出血或急性脑积水。③TCD测定大脑中动脉（MCA）平均血流速度＞120cm/s。
1.3 治疗方法：治疗组与对照组均采用常规治疗（脱水、降压、止血、镇静），治疗组在常规治疗的基础上采用脑脊液置换术。具体方法：在脱水治疗后，按腰椎穿刺常规进行，穿刺成功后，测脑脊液初压，放出脑脊液5～10ml,再椎管内注入5～10ml无菌生理盐水，然后重复上法2～3次，直至每次置换总液量达20～30ml为止。最后一次注入生理盐水4～9ml加地塞米松5mg（5mg/ml）,再测脑脊液终压,然后拔出穿刺针,用消毒纱布包扎,隔日一次,一般置换3～5次，最多7次。
1.4 观察方法：观察置换前及后第1次、第3次、第5次，脑血管痉挛症状体征有无神经功能缺失，同时用德国EMETC2000S型TCD动态测定MCA血流速度，在置换术前及后第1次、第3次、第5次分别检测MCA血流速度，病情变化随时测定。
1.5 疗效评定：显效：置换1～2次，脑血管痉挛症状及体征完全消失或明显改善。有效：置换3～5次，脑血管痉挛症状及体征稍有改善。无效：置换5～7次，脑血管痉挛症状及体征无改善或继续恶化。
2 结果
2.1 两组治疗前后MCA平均血流速度的比较：见表2。治疗组在第１次、第３次、第5次MCA血流速度下降明显快于对照组。治疗组与对照组之间存在差异非常显著（P<0.01）见表2。
表2 两组治疗前后MCA平均血流速度的比较（略）
2.2 两组治疗效果的比较见表3。由表3可以看出，治疗组的总有效率为95%，对照组的总有效率52.5%，两者相比有显著性差异（P<0.01）。
表3 两组治疗效果的比较 略
3 护理观察
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：由于此病发病急，头痛剧烈，有正常生活瞬间转为绝对卧床休息，患者无思想准备，心理上不适应，加上对疾病的恐惧，患者心理负担很重。故应首先做好患者的心理护理，消除患者的恐惧感。由于患者对此项治疗方法了解不多，怕出现意外，怕针刺等不同心理状态，对此主动认真做好解释工作，消除患者及家属的顾虑，并说明置换术的目的、治疗过程、注意事项等，使患者及家属对此项疗法有所了解，特别应强调腰穿脑脊液置换术能放出积聚在蛛网膜下腔的血液，对缓解患者脑血管痉挛的症状（如头痛等）、缩短病程有很大的好处，同时解释腰穿的必要性及置换术的优点，从而解除患者紧张情绪、恐惧感，使之以最佳心境配合治疗。如家人同意，签订协议书后，方能进行置换术治疗。
3.1.2 严格执行无菌操作规程，操作时保持清洁，紫外线照射2ｈ／ｄ，对具有精神症状或头痛剧烈致烦躁不安的患者给予镇静剂，静脉推注安定10ｍｇ或肌注鲁米那钠0．1ｇ，并注意加强约束，防止由于精神紧张及躁动不安而影响操作。
3.2 术中护理：备齐术中物品，协助医师摆好并维持病人正确体位，体位是否正确是置换术能否成功的关键；嘱患者取侧卧位，双手抱膝，头尽量靠近胸部，昏迷患者护理人员应协助摆好体位并固定，尽量暴露出椎间隙，以利腰穿。术中配合医师操作时要严格执行无菌技术，防止感染的发生；术中密切观察病人的意识状态，瞳孔大小，两侧是否对称，呼吸节律、面色变化以及心率、呕吐、头痛情况，如有异常，立即报告医师，停止操作，采取相应措施进行处理或抢救。
3.3 术后护理：嘱咐病人去枕平卧4～6h，以免引起低颅压性头痛或其他并发症。每15～30min巡视一次；保持室内安静，尽量减少不必要的搬动，以预防脑疝及低颅压发生；做好生活护理，给予丰富维生素高热量低脂肪的半流质食物，防止便秘，禁止用力排便，必要时用缓泻剂；继续做好心理护理，避免病人情绪波动剧烈，使之保持安静，预防再出血发生；做好穿刺处的皮肤护理，观察穿刺点是否有渗出、血肿等，及时对症处理，并保持局部清洁，预防局部的感染；密切观察患者头痛、呕吐是否减轻，有无其他不适；对有高血压的患者，降血压不宜过快，血压应维持在患者发病前或临界高血压水平，避免血压波动。同时预防上呼吸道和肺部感染，保持适宜的室温和湿度，合理应用抗生素，咳嗽患者嘱其深呼吸，避免剧烈咳嗽，应用止咳化痰药物，注意翻身拍背使痰咳出。对有意识障碍的患者加强巡视，应严密观察生命体征的变化。在置换过程中，由于我们密切观察患者生命的变化，严格准确掌握置换液的出入平衡，中严格遵守无菌操作，术后加强巡视，40例病人中只有两例死亡（并发脑出血引起），而其他病人未出现不良反应。
3.4 置换术的注意事项：①颅压高时术前30min～1h，可选用20%的甘露醇脱水治疗，而后再放脑脊液，放液速度要慢，以免引发脑疝。②每次置换时，注入生理盐水或放出脑脊液量不宜过大，速度宜慢；注意置换液的出入平衡。③置换操作应绝对无菌，动作要轻柔，不要过度屈曲病人身体。
3.5 加强对患者及家属的健康：根据蛛网膜下腔出血的发病诱因，容易复发再出血的特点，在急性期应嘱其绝对卧床休息，尽量避免一切引起血压和颅内压增高的因素，如下床活动、用力排便、喷嚏、情绪激动等。护士应耐心对患者及家属进行健康教育，说明再出血的危险性，以预防发生再出血。在饮食方面，发病后禁食3～5d，如有消化道出血时应适当延长，不能由口进食者给予鼻饲，补充足够热量，控制液体入量，给予易消化饮食，保持大小便通常。大小便均应在床上，且不可因病情有所恢复而用力排便或下床大小便。出现相应症状体征时如剧烈的头痛时，立即到就医。
4 讨论
蛛网膜下腔出血极易引起脑血管痉挛，脑血管痉挛的发生率高达30％～90％，是SAH致死致残的主要原因。SAH后CVS分为两种：一是SAH后破入脑脊液中的血液对脑血管的机械性刺激所致的暂时性或早发性CVS，也称急性的CVS，一般认为早起多发生于SAH后0.5h内，不超过１h。二是持续时间较长的、目前机制尚未明了的持续性CVS，也称慢性的CVS，常始于3～4h或24～72h，持续数天甚至一周以上。总的来说，SAH后CVS的发生原因和机制目前尚不十分清楚，大多数学者认为是多因素复杂过程，包括脑脊液中多种血管活性物质引起的血管舒张受损、炎症和免疫反应、机械性因素和内皮受损等，但肯定与血液进入蛛网膜下腔有关。蛛网下腔出血并发脑血管痉挛发生率与程度，与出血量基本成正比，同时与血在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。因此如何把蛛网膜下腔积血尽快地清除，是解除脑血管痉挛的首要问题。这与报告的处理脑血管痉挛的关键在于清除蛛网膜下腔积血相符合［2］。
脑血管痉挛使脑组织缺血缺氧而发生脑水肿、颅内压增高、脑梗死等，从而导致严重的后遗症和死亡，因而脑血管痉挛的治疗成为蛛网膜下腔出血预后的关键。采用此疗法，可尽快及时迅速消除部分血性脑脊液，使蛛网膜下腔血液含量减少，消除一些血管活性物质，缓解脑血管痉挛。置换使脑脊液红细胞及其产物及早清除，减轻对蛛网膜的刺激，所以缓解头痛等刺激症状十分明显。再加入地塞米松，能减少脑膜的防御反应，从而减少蛛网膜粘连，同时具有抗炎、抗渗出、对抗自由基的作用，从而减轻脑水肿的作用。本文40例患者治疗结果表明，做腰穿脑脊液置换术后，头痛立即明显减轻，比静滴20％甘露醇的效果好，且持续时间长，主诉感觉良好，术后未发生不良反应。通过TCD检查判断治疗组中40例患者脑血管痉挛患者大脑中动脉平均流速在置换第3天后即有明显减慢，而对照组中40例患者的流速稍有下降，但仍高于治疗组，我们认为脑脊液置换术防治SAH后脑血管痉挛起效快、疗效确切，能较快改善脑血管痉挛的临床症状及体征。
我们在置换的术前、术后，加强对患者及家属的健康教育，使他们了解本病的诱发因素、再出血的危险性及绝对卧床休息的重要性。在蛛网膜下腔出血后d3至第3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，出血处形成的凝血块可分解自溶导致再出血，所以在此期间应尽量避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，绝对卧床休息从而预防再出血。有文献报道［3］，在因蛛网膜下腔出血死亡的患者中，65.6％的患者死于复发。说明了再出血的危险性及预防再出血的重要性。同时，我们重视患者的心理疏导，消除不良心理及情绪，有文献报道［4］，蛛网膜下腔出血发病急，头痛、呕吐较剧烈，易产生紧张恐惧的心理，加之发病后绝对卧床休息，患者感到病情严重，有濒死感，这种心理可使脑血管更加痉挛，加重原疾病或致疾病复发。及时了解患者的心态，关心尊重患者，消除其恐惧的心理，使其积极配合治疗。
总之，脑脊液置换术防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛效果明显，操作简单，安全可靠，治疗时间短，收效快，预后理想，可大大降低致残和死亡率；对于病人来说，痛苦小，治疗费用相对较低，容易接受，值得普遍推广应用。
文献：
［1］胡晶琼，张苏明.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展［Ｊ］．国外医学脑血管疾病分册，2001，9（2）：88．
［2］李冬梅，朱建英，等．持续腰穿外引流防治脑血管痉挛的观察与护理［Ｊ］．实用护理杂志，2002，18（4）：1．
［3］李群．自发性蛛网膜下腔出血复发的临床探讨［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，1997，14（5）：124．
［4］杨香霞，张小术．自发性蛛网膜下腔出血再出血的预防及护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，2001，7（4）：302．
