胰十二指肠切除术并发症的预防
【关键词】 胰十二指肠
摘要：目的：探讨胰十二指肠切除术的方法及并发症的预防。方法：对24例胰十二指肠切除术的病例进行回顾性分析。结果：胰瘘2例，胆瘘1例，均经非手术治愈无手术死亡。结论：只要适应症掌握恰当，方法正确，就可避免并发症的发生。
关键词：胰十二指肠；手术；并发症
the Complication of Pancreas Duodenum Excises Prevention
Abstract：Objective: Probe into the prevention of the pancreas duodenum method and complication of excising the skill. Method:Analyse the reviewing to the case of excising the skill of 24 cases of pancreas duodenum. Result:2 fistula of pancreas,gallbladder fistula is one,were cured who were underwent nonoptration . Conclusion:So long as the indication is grasped appropriatly,the method is correct,can avoid the emergence of the complication.
Key words：Pancreas duodenum；Operation；Complication
胰十二指肠切除术创伤大，发生胰瘘和胆瘘等并发症机会较多，危险性大；故应严格掌握胰十二指肠切除术的适应证及手术方法，才能避免并发症的发生。我科自1990年1月至2004年12月共行胰十二指肠切除24例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男性16例，女性8例，年龄33～57岁，平均45岁。胰头癌10例，壶腹周围癌11例，胆总管下端癌3例，术前均行B超及CT确诊，术后均病理证实。
1.2 术前准备：术前患者均有不同程度的阻塞性黄疸，均予护肝、利胆、应用多种维生素，尤其VitK3及肝安、白蛋白等支持治疗。
1.3 手术方法：均行Child手术吻合。
2 结果
发生胆瘘1例胰瘘2例，均经保守治疗治愈。其中1例壶腹周围低分化癌术后出现胰瘘、胆瘘及胆道反复出血，经止血、输血（约1万ml）、瘘口注射生物胶治愈，今已9年，未见复发转移。1例胰头癌术后已12年，随防至今仍存活。14例随防1～5年至今未见复发转移，余病例失访。
3 讨论
3.1 胰瘘的相关因素：胰十二指肠切除术是根治胰头壶腹周围癌、十二指肠癌、进展期胃癌等疾病的有效治疗措施，而胰腺切缘或吻合口瘘是胰十二指肠切除术最常见的并发症之一，可直接影响病人的预后及术后的生存质量，甚至危及生命。
胰瘘的发生与胰腺的外分泌功能密切相关，而胰腺残端的质地可明显影响胰腺的外分泌功能。Matsumoto［1］报道100例胰十二指肠切除术，有明显胰腺纤维化或慢性胰腺炎的患者与胰腺质地正常的患者相比，术后胰瘘发生率分别为5.6%（2/36）和21.9%（14/64），可见胰腺质地较硬、纤维化明显或有慢性胰腺炎者，其外分泌功能明显降低，术后胰瘘发生率也较低。
其次，术中胰腺断端处理欠妥，胰肠吻合技术欠佳，未能置胰管内支撑管等均为发生胰瘘的危险因素。另外，病人年龄较大，肝功能明显破坏，低蛋白，营养差及合并感染等因素也直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率。
3.2 胰肠、胆肠吻合技术的改进：胰腺空肠吻合可分为端侧吻合和端端吻合两种，Bartoli等［2］综述指出端侧吻合术后胰瘘的发生率较端端吻合术高。实际上，没有一种吻合术式适用于所有的病人。对胰腺质硬纤维化明显者，适用于胰管-粘膜端侧吻合术；而对胰腺质脆纤维化不明显者，适用于胰腺空肠端端套入式吻合较为安全［3］。Child术式行胰腺空肠端端套入式吻合术，常规胰管内放置一长约2cm的硅胶引流管，并用肠线固定于胰管上，作为支架管，将空肠内翻把胰腺残端套入空肠内。包埋缝合时张力不能过大和过紧，否则影响肠端血循环，致吻合处愈合不良，反而容易形成胰瘘。故对胰腺断端截面明显大于空肠断端截面或胰腺硬化明显者，应适于采用胰管内置入支撑管的胰管-粘膜端侧吻合，即在空肠壁上切开一直径约5mm的小孔，将支撑管的一端经这个小口置入肠腔，另一端置入胰管断端，然后行主胰管与空肠壁上这个小孔之间的吻合。若胰管高度扩张接近直径2cm，则可行胰管与空肠直接端端吻合。因肠线可被胰液消化，致缝合处破裂出血或发生胰瘘，故所有吻合应用丝线。另外，胰肠吻合口周围用纤维蛋白凝胶涂抹，也能减少胰瘘的发生。
胆总管与空肠吻合，注意间断缝合，对合整齐。若胆总管扩张不显著，应在吻合口上方的胆总管内放入一“T”形引流管，引流管的一臂通过吻合口放至空肠内。“T”形引流管对吻合口起支撑作用，以避免早期吻合口狭窄。由于胆总管空肠吻合口距胰管空肠吻合口较近，且Child术式在其远侧，不但可引流胆汁又可引流胰液，对避免手术后胰瘘和胆瘘的发生有一定作用。
3.3 合理的腹腔引流：通畅有效的腹腔引流，可减少腹腔内积液，也便于及时发现及引流消化道瘘，避免更严重并发症的发生。故对引流管的放置应予重视，胰腺空肠吻合口周围应套管引流持续负压吸引。
3.4 围手术期处理，抑制胰腺外分泌功能药物的应用：手术前后应加强患者的营养支持，改善营养状态［4］。补充足够的蛋白质、维生素K、B、C等，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。肝功能破坏者，应予护肝、利胆。术后应用抗生素预防感染，有效的胃肠减压，有利于减少胰液及胆汁的分泌。
抑制胰腺外分泌功能药物的应用，能有效地减少胰瘘的发生，生长抑素及生长抑素类似物不仅能通过减低胰液的分泌速度，抑制碳酸酐酶的活性，改变胰液的组成成分，直接抑制胰液的分泌；而且可通过抑制胆囊收缩素、胆囊加压素的分泌，间接抑制胰腺的外分泌，从而减少胰瘘的发生［5］。
文献：
［1］Matsumoto Y , Fujii H , Miura K , et al . Successful pancreatojejunal anastomosis for pancreatoduodenectomy［Ｊ］. Sury Gynecol Obstet,1992,175:555-562.
［2］Bartoli FG , Amone GB , Ravera G , et al . Pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreatoduodenectomy : review and statistical metanalysis regarding 15 years of literature［Ｊ］.Anticancer Res,1991,11:1831-1848.
［3］Marcus SG , Cohen H , Ranson JH , et al . Optimal management of the pancreatic remnant after pancreatoduodenectomy［Ｊ］. Ann Surg,1995,221:635-645.
［4］田雨霖.胰腺外科手术学［Ｍ］.第１版.辽宁：沈阳出版社,1995.264.
［5］丛林，赵玉沛.预防胰腺切除术后胰瘘的研究进展［Ｊ］.中华普通外科杂志,1999,14:141-143.
