盐酸米多君治疗血液透析相关性低血压疗效分析

                     作者：栾韶东 马彬 何永成 曾爱莲 胡立丽 余俊英

【关键词】  盐酸

　　摘要：目的：观察米多君血液透析相关性低血压的疗效。方法：１６例血液透析相关性低血压患者，血液透析前或既往低血压出现前３０min口服米多君５～１０mg／次，透析处方不变，观察透析中低血压发生情况。结果:１６例１９２例次米多君治疗患者血液透析中脱水速度，透析液电解质浓度，透析温度及透析前血压均无显著性差异（p>0.05）； 观察期内红细胞压积，血浆白蛋白均无显著性差异（p>0.05）；米多君治疗后总脱水量，Kt/v，透析中最低血压及透析后血压均高于治疗前（p<0.05），低血压发生例次，症状性低血压发生例次均低于治疗前（p<0.05），其中显效９例（５６．２％），有效４例（２５％），无效３例（１８．８％）。结论:米多君治疗血液透析相关性低血压有效且安全。

　　关键词：慢性肾功能衰竭；盐酸米多君；血液透析；低血压

　　Midodrine Treatment for Patients with Hemodialysis Associated Hypotension

　　Abstract：Objective: To evaluate efficacy of midodrine in treatment of hemodialysis associated hypotesion. Method: Midodrine(5～10mg)  was employed in 16 hemodialysis associated hypotesion patients at the start of dialysis or 30 minutes before occurrences of past recorded intradialysis hypotension with same hemodialysis prescription. Result: The ultrafiltration rate, dialysate electrolyte concentration, dialysate temperature and blood pressure levels prior to dialysis were similar during pre and post midodrine administration periods（p>0.05）. Hematocrit and serum albumin had no statistically differences during observation period. Ultrafiltration volume, Kt/v，the lowest blood pressure intradialysis and postdialysis blood pressure were significantly higher after midodrine treatment(p<0.05). Frequency of intradialysis hypotension with or without hypotensive symptom was significantly lower after midodrine treatment(p<0.05). Significant efficacy in 9 of 16 patients (56.2%) and moderate efficacy in 4 of 16 patients (25%) were observed. Conclusion: Midodrine is effective in treatment of hemodialysis associated hypotension.

　　Key words: Chronic renal failure;Midodrine; Hemodialysis;Hypotension
                                                                                 
　　维持性血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最常用的方法之一，但约２０％～５０％的病人可出现血液透析相关性低血压，并因此影响透析的充分性，常出现眩晕，恶心呕吐，疲劳或抽搐等，甚至危及患者生命［1］。血液透析相关性低血压指的是血液透析时患者收缩压降低２０mmHg或更多，或降低至9０mmHg以下，伴或不伴低血压症状，通常经过调节透析液钠浓度，减少超滤量和补充高渗液体可以纠正，少数则出现顽固性低血压，使血液透析不能正常进行。我们采用米多君（midodrine）治疗此类血液透析相关性低血压，疗效良好，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择：本院血液透析中心维持性血液透析患者１６例，透析时间１９月～６１月，５例患者透析２次／周或５次／３周，１１例透析３次／周，共计透析２０１例次，其中男１０例，女６例，年龄４５～８３岁，糖尿病肾病５例，慢性肾小球肾炎１０例，多囊肾１例，并排除青光眼，甲状腺机能亢进，心功能Ⅳ级，频发期前收缩>１５次／min，室上性心动过速及前列腺等病史。所有病例均采用定容式碳酸氢盐透析，每次4～5h，透析液电解质为：钠138～145mmol/L，钾2.0 mmol/L，钙1.75 mmol/L，碳酸氢盐34 mmol/L，透析液温度37°Ｃ，透析过程中禁止摄入食物，透析日禁止使用抗高血压药物。每例患者在开始使用米多君治疗前回顾前１２次透析低血压发生情况，记录透析前血压，透析中最低血压，透析后血压，相应的脉搏，透析前后体重，超滤量等，做为自身对照。每周测定红细胞压积，每月测定血浆白蛋白。

　　1.2 入选标准：在开始研究之前４周内３次或以上透析治疗中发生血液透析相关性低血压的患者纳入本研究；血液透析相关性低血压指的是血液透析时患者收缩压降低２０mmHg或更多，或降低至9０mmHg以下，伴或不伴低血压症状。

　　1.3 给药方法：１６例患者透析处方不变，在血液透析前或既往透析相关性低血压出现前３０min口服米多君５mg，疗效不佳则于６０～１２０min后加服５mg，每次透析最大剂量１０mg，每例患者观察１２次透析治疗。

　　1.4 血液透析相关性低血压的处理：所有病人出现透析相关性低血压时即给予降低血流量与超滤速度，降低透析液温度，补充生理盐水或50%葡萄糖溶液等处理，血压纠正者继续透析，不能纠正时停止透析。

　　1.5 疗效判断：显效指收缩压升高大于１５mmHg，无低血压症状，透析中无需补充生理盐水或50%葡萄糖溶液；有效指收缩压升高５～１５mmHg，偶发透析相关性低血压，无需补充生理盐水或50%葡萄糖溶液；无效指透析中最低收缩压较治疗前升高小于５mmHg，经常发生透析相关性低血压，需或无需补充生理盐水或50%葡萄糖溶液。

　　1.6 统计学处理：采用配对ｔ检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 米多君血液透析相关性低血压效果观察：１６例患者在米多君治疗前后各　１２次血液透析的超滤速度，透析液钠浓度，透析液温度比较无显著性差异（p>0.05见表１）；总超滤量，Ｋｔ／Ｖ比较有显著性差异（p<0.05见表１）；治疗前后血浆白蛋白，红细胞压积比较无统计学差异（p>0.05见表１）； 透析前血压比较无统计学意义（p>0.05见表２）；透析后血压，透析过程中最低血压与透析前血压的差值比较有显著性差异（p<0.0１见表２）；米多君治疗１６例共１９２次血液透析中低血压发生例次，症状性低血压发生例次，需要补充补充生理盐水或50%葡萄糖溶液的例次均低于治疗前（p<0.001见表３）；治疗效果分析，显效９例（占５６．２％），有效４例（占２５％），无效３例（占１８．８％）。

　　表１ １６例维持性血透患者米多君治疗前后透析参数的比较　略

　　表2 １６例维持性血透患者米多君治疗前后血液透析中血压的变化（略）

　　表3 １６例维持性血透患者米多君治疗前后透析相关性低血压发生情况的比较（略）

　　2.2 不良反应：所有１６例患者在米多君治疗过程中，对血常规，胃肠道，肝功能，透析前后体重等的观察均无明显改变；出现头痛１例，但患者能够耐受继续透析治疗。

　　3 讨论

　　血液透析相关性低血压是血液透析治疗中常见的急性并发症，以低血压为特点，可无任何症状，或伴出汗，头昏眼花，哈欠，便意或失禁，血压显著下降者可出现心绞痛，心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，须立即抢救［1,2］；血液透析相关性低血压的发生常导致中断透析或提前结束透析，致使透析充分性降低，超滤达不到理想干体重，增加透析病人痛苦，并使医护人员工作量增加。

　　血液透析相关性低血压的发生，植物神经功能障碍被认为是重要原因之一［3］；在维持性血液透析人群中，其发生率高达50%，主要表现为超滤后期交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低［4］。超滤过多过快等其他透析相关因素也促使其发生。已有多种治疗方式被用来解决这一问题；如序贯透析，透析日暂停抗高血压药物，透析时避免进食，使用高钠透析或可调钠方式［5］，以及使用血管加压素［6］，肉毒碱等［7］，但疗效欠佳；低温透析（透析液温度35℃）虽在大多数实验中取得了较好的效果［8］，但往往由于病人难以耐受而使其应用受到限制。

　　米多君是一种选择性外周血管受体激动剂，主要作用于小动脉及静脉容量血管，使血管收缩，外周血管阻力增高，促进静脉回流，心输出量增加，从而升高血压，尤其适用于外周血管阻力降低引起的血液透析相关性低血压［9］。米多君口服吸收完全迅速，其活性代谢产物脱甘氨酸米多君在口服后60～90min内达到血浆峰浓度，其半衰期在血液透析时为1.4h［10］。

　　应用米多君成功治疗透析病人血液透析相关性低血压国内报道较少；flynn等报道21例有透析中低血压的病人，连续5次透析治疗的透析前即刻用于不用米多君（平均剂量8mg）情况下，透析中和透析后的收缩压和舒张压均有了显著改善［11］；Cruz等指出，10例病人用米多君（平均剂量5.5mg）治疗，透析前30min给药，使透析中最低血压和透析后血压在临床上和统计学上均有了显著改善［12］。本研究１６例反复发生透析相关性低血压的血液透析患者，给予米多君治疗后总脱水量高于治疗前，而透析相关性低血压的发生率则由治疗前的61.5%降至24%，症状性低血压的发生率及需要补充盐水等的例次亦明显降低（分别为30.2%，26.6%和10.9%，9.4%），患者透析前收缩压与透析中最低收缩压的差值则明显减小，透析更加充分（Ｋｔ／Ｖ由1.21±0.11升至1.28±0.13），而治疗前后患者的红细胞压积，血浆白蛋白，及透析处方参数均无显著性差异；其中显效９例（５６．２％），有效４例（２５％），无效３例（１８．８％）；所有１６例患者中仅１例出现头痛，但患者能够耐受继续透析治疗。以上结果提示，米多君治疗透析病人血液透析相关性低血压是有效的和安全的，可减少伴或不伴症状的透析相关性低血压的发生，提高超滤量，提高透析的充分性等，与报道相似［13］。

　　米多君具有良好的耐受性，对心脏和中枢神经系统影响小，常见的副作用包括头痛，竖毛反应，头皮瘙痒／刺痛，尿急，恶心，躯体轻度颤抖等［14］，但可以耐受，不影响治疗。本研究观察的１６例病人中，仅１例出现头痛。

　　我们的研究表明，米多君可有效的治疗透析病人血液透析相关性低血压。

　　文献：

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