双吻合术在低位直肠癌48例保肛手术中的应用评价
【关键词】 双吻
摘要：目的：探讨双器械吻合技术联合全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用方法和临床疗效。方法：回顾性分析外科手术的低位直肠癌患者，筛选出性别、年龄、肿瘤部位、病理组织学类型、Dukes分期、术前术后治疗情况等均无显著差异（P>0.05）的95例病例，其中保肛手术组48例、Miles手术组47例。结果：保肛手术组3、5年生存率分别为83.3%、70.8%，2年局部复发6.25%；Miles手术组3、5年生存率分别为87.2%、72.3%，2年局部复发6.38%。两组无显著差异(P>0.05)。结论：在掌握手术适应症的前提下，低位直肠癌行保肛手术是可行的、能提高术后患者生活质量。
关键词：低位直肠癌；保肛手术；Miles手术
Double Stapling Technique for Anus-saving in Low Rectal Cancer
Abstract : Objective: To investigate the specific methods and therapeutic effects of application of double stapling technique(DST) combined with total mesorectal excision(TME) for anus-saving operation on low rectal carcinoma. Methods: Operations were performed in patients with low rectal carcinoma,and the results were evaluated. There was no any significant difference in sex,age,site of tumor, type of pathology ,stageing of Dukes and therapeutic effect of pre-operation or post-operation in 95 patients of them（P>0.05）, 48 cases underwent anus-saving operation and 47 cases underwent miles operation.Result: 3 years and 5 years survival rates of anus-saving operation group were 83.3% and 70.8% respectively. 2 years local recurrence rate was 6.25%,3 years and 5 years survival rates of miles operation group were 87.2% and 72.3% respectively. 2 years local recurrence rate was 6.38%. There was no significant difference between two groups in 3 years and 5 years survival rates and 2 years local recurrence rate(P>0.05).Conclusion: The anus-saving operations of low rectal carcinoma were possible and could improve the living standard of patients post-operation . But the indication of operation should be strictly considered.
Key words: Low rectal carcinoma；Anus-saving operation；Miles technique
随着人们观念的改变和对手术要求的提高，使直肠癌的外科治疗有了显著的进步，本文应用全直肠系膜切除(TME)结合双吻合器技术(DST)行低位直肠癌保肛手术48例，与同期行Miles手术47例，其2年局部复发率、5年生存率的随访评价保肛手术的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1995年5月至2000年6月我院共完成保肛手术48例, 在同期行Miles手术患者中筛选出性别、年龄、肿瘤部位、病理组织学类型、Dukes分期、术前术后治疗情况等均无显著差异（P>0.05）的47例。两组术前术后放疗、化疗方案相同。
1.2 手术方法：保肛手术组：游离乙状结肠直肠，不论肿瘤位置高低，均在肠系膜下动脉根部及同一平面将肠系膜下动、静脉离断、结扎，并清除相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或剪锐性分离至肛提肌水平，分离平面在盆筋膜的脏、壁层之间。覆盖系膜的脏层筋膜要求为一完整的光洁面。两侧韧带及直肠前壁也以锐性分离至肛提肌水平。在肛提肌上方适当位置钳夹直肠，并以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后，在钳夹远端上闭合器闭合并离断直肠。经肛门置入弯头圆形吻合器，中心杆自残端中点穿出，用双吻合器作直肠结肠吻合。Miles手术组：传统的腹会阴联合直肠癌根治术。
表1 保肛手术组和Miles手术组低位直肠癌临床资料 略
1.3 随访：门诊及通信、电话联系。
1.4 统计方法：卡方分析、多因素统计方法。
2 结果
2.1 两组病例在性别、年龄、肿瘤部位、病理组织学类型、Dukes分期、术前术后治疗情况等均无显著差异(采用卡方分析、多因素统计法分析，P>0.05)，见表1。
2.2 随访1～5年, 保肛手术组3、5年生存率分别为40例（83.3%）、34例(70.8%)，2年局部复发3例（6.25%）；Miles手术组：3、5年生存率分别为41例(87.2%)、34例(72.3%)，2年局部复发3例（6.38%）。两组病例经卡方分割、多因素统计法分析，P>0.05，差异无显著性。
3 讨论
吻合器吻合法操作简便、吻合成功率高、吻合口光滑平整愈合好、手术安全并发症少和能缩短术程及大大提高患者生活质量等优点，特别是双吻合器技术的应用［1］，可以完成距齿线0.1～2cm以内的结肠-肛管吻合。其术式与Miles相比较，在肿瘤的上方、侧方及直肠全系膜切除范围等方面是一致的，主要区别在于保肛手术缩短了远端肠管的切除长度，低位直肠癌远端肠管的切除长度历来是外科同道争论的焦点。研究表明［2，3］，低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上，极少向下逆行扩散，肿瘤逆向扩散是罕见的，仅在晚期、高度恶性、向上引流的淋巴管被癌栓堵塞后才会 向下逆行扩散，且其扩散的范围是极其有限的。目前多认为肿瘤远端切除23cm正常肠段已足够［4］，上述的研究从理论和临床实践表明TME结合DST行低位直肠癌保肛手术是可行的。
本组观察结果5年生存率为70.8%，2年局部复发6.25%，与同期行Miles手术的低位直肠癌患者无显著差异；与Enker［5］统计该术式相关文献5年生存率75%、局部复发率5%～8%基本一致。本资料提示：①术前术后放疗及随后的放疗化疗可提高进展期直肠癌的术后5年生存率。对有条件者，均应行放疗及化疗。肿瘤病灶近腹膜返折处及位于腹膜返折以下者，术后放疗尤为重要。②把握保肛手术的适应症：结合文献认为肿瘤小于直肠周径的1/2，直肠周围软组织无浸润，肿瘤为局限性、分化良好的腺癌，可行保肛手术。③手术操作时选用吻合器的口径不宜过大,以肠壁稍有张力为宜，同时必须在直视下操作，避免肠周组织夹入吻合器；吻合时应注意将肠管充分展平，避免肠管纵向折褶闭合不严而形成术后吻合口瘘；术后如无特殊情况,尽早拔除引流管。④为避免局部复发，对远端切缘有怀疑者可术中行冰冻切片检查，如为阳性则改行Miles手术， 因为，局部复发除了有肿瘤远侧肠段切除不足外，也与肿瘤Dukes分期，病理分化程度等因素有关，规范的无瘤操作原则也是避免癌细胞落入盆腔导致保肛手术后局部复发的关键［6］。
综合上述，采用器械吻合技术在全直肠系膜切除的前提下，实行低位直肠癌保肛手术, 手术时间的缩短,减少了手术创伤，有利于患者术后康复。术式是安全可行的，同时也提高了患者的生活质量。
文献：
［1］李万华．消化道吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用［Ｊ］．广东医学，2004，25（5）：545-546．
［2］邱辉忠．低位直肠癌保肛手术的现状［Ｊ］．肛肠病杂志，1997，17(6)：36．
［3］Phillps PK S. Adequate distal margin of resection for adeno carcinoma of the rectum［Ｊ］．World Surg，1992，16(3)：46．
［4］刘保善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础［Ｊ］．中国实用外科杂志，1999，19(6)：376．
［5］Enker WE. Total mesorectal excision the newgoldem standard of surgery for rectal cancer［Ｊ］.Annmed，1997，29(2)：127-133．
［6］王舒宝．大肠癌术后复发的预防［Ｊ］．中国实用外科杂志，1995，15(12)：716．
