高龄胃癌患者全胃切除术的围手术期处理
作者：卢强 刘华安 姜杰 曹锡朝 黄承裕 吴国忠
【关键词】 高龄
摘要：目的：探讨高龄胃癌患者全胃切除的围手术期处理。方法：回顾性分析1995年至2004年60岁以上高龄胃癌患者34例，其中全胃切除＋Roux-y空肠代胃术5例，全胃切除＋改良布朗Ⅱ式空肠代胃术29例。结果：围手术期无死亡病例，出现并发症10例, 24例平稳度过围手术期。结论：高龄胃癌患者行全胃切除术围手术期处理对于手术成功率很重要。高龄并不是手术绝对禁忌证。
关键词：高龄患者；围手术期；全胃切除术
The Perioperative of Total Gastrectomy in Old age Gastric Cancer
Abstract: Objective: To discuss perioperative medical managements of total gastrectomy in aged patients with gastric cancer. Method: Retrospective analysis of aged patients above 60 with gastric cancer in 34 cases, including 5 cases of total gastrectomy plus Roux-y anastomosis and 29 cases of gastrectomy plus modified Brown Ⅱ. Result: There was no death in perioperative period. 10 cases had complications. And 24 cases went safely through perioperative period. Conclusion:Perioperative medical managements of total gastrectomy in aged patients with gastric cancer are essential for the success of operations. Old age is not absolute contraindication for the operations.
Key words: Old age；Perioperative medical managements；Total gastrectomy
随着医疗水平的提高，人口的寿命延长，胃癌发病率有增高的趋势。我院自从1995年至2004年期间共收治老年进展期胃癌105例。其中经腹全胃切除术34例。为探讨老年人全胃切除的围手术期处理的重要性，现回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组中男性25例，女性9例。年龄60～83岁，平均67岁。肿瘤部位：C区21例，CM区9例，CMA区4例。其中肿瘤侵犯膈肌2例、胰尾8例、脾脏5例，横结肠大网膜3例。按TNM分期，Ⅱ期4例，Ⅲa14例，Ⅲb12例，Ⅳ期4例。术后病理：高分化腺癌3例，中分化腺癌20例，低分化腺癌6例。印戒细胞癌5例。
1.2 临床特征：主要症状：上腹部不适或闷痛20例，黑便5例，上腹部包块5例，贫血10例，体重减轻12例次、白蛋白<28g 10例。
1.3 合并疾病：合并两种以上疾病12例，其中高血压12例次，冠心病5例次，糖尿病10例次，肺气肿12例次，胃穿孔1例。
1.4 治疗方法：为对癌肿位置、大小、及周围脏器及淋巴结转移有所了解，术前均行上消化道钡餐、胃镜、CT、B超检查。全组均经腹全胃切除术，其中全胃＋Roux-y空肠代胃术5例。改良全胃切布朗Ⅱ空肠代胃术29例，其中联合邻近脏器切除10例，脾切除5例，左肝叶切除3例，胰脏，胰尾切除13例，横结肠部分1例，术前新辅助化疗3例。A级手术13例 B级手术21例。
2 术后并发症及结果
并发吻合口瘘2例，急性胰腺炎2例，气胸2例，肺部感染5例，伤口感染6例，心跳骤停1例。全组术后随访1～5年，随访率86％，1年生存率92.1％，3年生存率68.1％，5年生存率23％。
3 讨论
3.1 1897年Schotter首次施行全胃切除、空肠前空肠袢与食管侧端吻合以来。有一百多年，早期该术死亡率较高，约为10％～20％，但近年来由于医疗技术和手术技巧的提高，同时随对胃癌生物学行为和转移的认识加深，使老年胃癌全胃切除术有生存率增高。因此，做好老年胃癌全胃切除术围手术期处理是对于提高手术生存率关键。老年人胃底贲门癌有如下特点：①老年人胃底贲门癌发现晚症状不典型， 误诊率为17．1％～42．8％［1］，出现症状时多属Ⅲ、Ⅳ期，本组Ⅲ期26例，Ⅳ期4例。②病灶大，肿瘤直径多数大于5cm以上，团状生长多，高分化腺癌多［2］，淋巴结转移率高。本组高中分化腺癌23例。③老年人生理机能退化，反应迟钝，症状轻微，多合并其他疾病，易延误诊疗。发现时多为晚期，因此老年人如果消瘦、贫血、上腹不适、黑便，应及时就医，以早发现，早治疗，可提高手术切除率。④合并症多。多合并高血压、心脏病、糖尿病等。本组合并冠心病5例次，糖尿病10例，高血压12例次。
3.2 充分做好术前准备：老年患者由于营养物质摄人减少，消耗增加，加之肿瘤负荷引起的代谢紊乱，免疫功能低下，常伴有程度不同的营养不良、贫血、低蛋白血症［3］，从而影响手术效果，术中血压不平稳，术后易发生伤口感染、吻合口瘘、切口裂开等并发症。本组合并有贫血10例(29．4％)、低蛋白血症10例(29．4％)，术前给予小剂量输血、输血浆或白蛋白，，使Hb10g／L以上，白蛋白达3O以上，同时加强静脉高营养支持，增加患者对手术的耐受性，并维持水电解质平衡，使其指标正常后再手术。
3.3 早期肠内膳食纤维素营养：①提供全面均衡的营养，包括各种维生素和微量元素；②肠内营养可以促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理，从而改善病人的营养状况［4］。③肠内营养素的存在，可以防止细菌移位，促进肠道蠕动排便。我们一般术后d2从胃管输入瑞素500ML ，安全可靠无明显不适及并发症。
3.4 正确选择麻醉方式：主张采用全麻加硬外麻麻醉。其麻醉效果好，全麻药物对心血管系统影响小，肌肉松弛，术野暴露好，便于操作，加持续硬外麻可减少全麻药的用量，缩短手术时间，安全性大。术中需加强麻醉管理和监护，常规进行心电监护，加强生命征监测，及时处理各种心血管并发症。
3.5 及时处理术后并发症：①吻合口瘘是最严重的并发症之一，本组出现2例(0.059%)，是由于使用吻合器吻合后，加固吻合口的浆肌层缝合间距太宽；故掌握吻合器的应用技巧是预防吻合口瘘的关键，同时我们主张术者应施行自己熟悉的一种全胃切除术消化道重建的术式，这样可缩短手术时间，降低手术并发症的发生率。②需预防肺部感染，术前吸烟饮酒者需禁烟禁酒，术后雾化吸入，床上翻身变换体位，鼓励翻身排痰；应用超声雾化，使痰液湿化，以减少肺部感染的发生。③加强心电监护，术中术后心电监护，观察动脉血氧饱和度变化。本组1例过床时出现心跳骤停，立即予心肺复苏，利多卡因治疗，肾上腺素治疗后复苏成功。④控制高血压。⑤注意控制输液速度。40～60滴/min。以免输液过快导致急性肺水肿，诱发心衰。⑥术中行联合脏器切除术者，术后需防止腺瘘，胰腺炎。本组2例术后出现胰腺炎，体温持续高热，对抗菌素不敏感，最后加用施他宁后体温才下降，病情才得到控制。故我们主张老年人全胃切除术后常规应用乌司坦丁，雷尼替丁。总之，只要认真做好围手术期处理,提高其手术的耐受性，同时准确掌握全胃切除术适应症,及时处理术后并发症，全胃切除术对于老年患者是安全积极的。
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