米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究

【关键词】  米索前列醇

　　摘要：目的：观察米索前列醇用于剖宫产预防产后出血的效果。方法：选择225例剖宫产者，随机分为米索前列醇组、米索前列醇+催产素组及催产素组。米索前列醇组75例，术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，术后经直肠置入米索前列醇200μg；米索前列醇+催产素组80例，术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，胎儿娩出后宫体肌内注射催产素20 IU，术后经直肠置入米索前列醇200μg；催产素组70例，胎儿娩出后宫体肌内注射催产素20 IU，再静脉滴注催产素20IU。以上各组观察术中及术后2h内出血量。结果:术中及术后2h平均出血量，米索前列醇组为160±36.0 ml；米索前列醇+催产素组为158±45.4ml；催产素组为276±62.7 ml。米索前列醇组与催产素组比较，差异有极显著性(P＜0.01)。米索前列醇组与米索前列醇+催产素组比较，差异无显著性(P＞0.05)。 结论:米索前列醇促进子宫收缩作用强于催产素，能较好地预防剖宫产术后出血，且用药方便、安全。

　　关键词：米索前列醇；剖宫产术；产后出血

　　Clinical Study on Prevention of Post Cesarean Section Bleeding with Misoprostol

　　CHEN Xiu-hua

　　(The Second People's Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515011, China)

　　Abstract:Objective:　To observe the effects of misoprostol on reduction of postpartum bleeding in cesarcan section. Method:Two hundred and twenty-five cesarean sections were randomized into three groups: misoprostol group (n=75), 200μg misoprostol  chewed  was given sublingually when delivery of baby and 200μg misoprostol was given by anus after operation; misoprostol and oxytocin group (n=80), 200μg misoprostol chewed was given sublingually and 20 IU oxytocin was injected into uterine muscle immediately after delivery of baby and 200μg misoprostol was given by anus after operation; Oxytocin group (n=70), 20 IU oxytocin was injected into uterine muscle and 20 IU intravenous injection immediately after delivery of baby. The amount of bleeding within 2 hours after delivery was measured. Result:The mean amount of bleeding in misoprostol group was 160±36.0 ml, in misoprostol and oxytocin group was 158±45.4 ml, oxytocin group was 276±62.7 ml, respectively. The difference was significant( P＜0.01) between misoprostol group and oxytocin group, there was no differences between misoprostol group and misoprostol plus oxytocin group(P＞0.05). Conclusion:　Misoprostol is more effective in reduction of postpartum bleeding than that of oxytocin. to prevent post cesarean section bleeding.Sublingual administrtion of the drug is easy to perform and safety.

　　Key words：Misoprostol；Cesarean section；Postpartum hemorrhage
                                                                                 
　　产后出血是产科最严重的并发症之一，是导致我国孕产妇死亡的首要原因，而宫缩乏力性出血是产后出血的主要原因。为寻找一种安全、简单、有效的方法，我们在剖宫产术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，术后经直肠置入米索前列醇200μg，通过增强子宫收缩，预防剖宫产后出血。并与对照组进行对照研究，经临床观察，效果明显。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象：选择2004年1月至2004年12月间，在我院产科住院行剖宫产的产妇共225例。剖宫产指征见表1。225例对前列腺素均无禁忌证，按随机选样分为米索前列醇组75例，米索前列醇+催产素组80例，催产素组70例。各组产妇的年龄、孕周、产次、新生儿体重及妊娠合并症等条件基本一致，具有可比性。

　　表1 三组剖宫产术指征分布情况(略)

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉均采用硬膜外麻醉，剖宫产操作同常规方法。

　　1.2.2　给药方法：米索前列醇组，术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，术后经直肠置入米索前列醇200μg。米索前列醇+催产素组，术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，胎儿娩出后宫体肌内注射催产素20 IU，术后经直肠置入米索前列醇200μg。催产素组，胎儿娩出后立即宫体肌内注射催产素20 IU，同时静脉滴注催产素20IU。

　　1.2.3 观察指标：①术中、术后对产妇进行心电监护，了解给药前后的血压、脉搏情况；②宫缩情况：子宫收缩强度及阴道流血情况。

　　1.2.4 血液收集及计量方法：术中吸尽羊水后，用吸引器收集术中出血量并测量，纱布浸透不滴血以10 cm×10 cm为10 ml失血量。术后2 h阴道出血使用专用纸垫收集，称重法计算失血量。最后累积即为产后2 h总出血量。

　　1.2.5 统计学处理：所有数据用统计学方法处理，以均数（±s）表示，数据的显著性检验采用X2检验、t检验判定结果。

　　2 结果

　　2.1 三组产后2h出血量比较：米索前列醇组及米索前列醇+催产素组产后出血量及产后出血例数均明显少于催产素组(P＜0.01)，米索前列醇组与米索前列醇+催产素组比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表2。

　　表2 三组产后2h出血情况比较　略

　　2.2 应用米索前列醇对血压、血氧饱和度及平均动脉压的影响：术中、术后应用多功能心电监测仪，连续监测产妇血压、平均动脉压、脉搏及血氧饱和度变化。3组对照比较，包括妊高征等患者，用药前后上述监测项目变化比较，差异均无显著性。

　　2.3 应用米索前列醇的副反应：米索前列醇组和米索前列醇+催产素组共155例使用米索前列醇，其中有5例术后出现寒颤、高热，体温最高达38.8℃，地塞米松10 mg，非那根25 mg静脉注射及对症处理后，1～2h内迅速缓解，切口均Ⅰ期愈合，痊愈出院。其余未见异常。

　　3 讨论

　　3.1 米索前列醇预防剖宫产后出血的机理:  米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，具有前列腺素E1的作用，可使宫颈纤维组织软化，胶原降解，引起子宫平滑肌收缩。国内已报道将米索前列醇用于抗早孕及预防剖宫产后出血，成功率为96.4%，其有效性及安全性已被肯定［1］。米索前列醇单剂量口服30min血药浓度达峰值;血浆药物的半衰期为1.5h，持续时间长，可有效解决产后2h内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素，即使催产素无效时，仍能发挥较好的促宫缩作用。通过局部上药诱发宫缩是目前常用方法之一，在各种给药途径中，舌下含服的药物吸收速度和生物利用度仅次于静脉注射和吸入。舌下黏膜渗透能力强，流经黏膜的血液经舌静脉、面静脉、后腭静脉和颈内静脉直接进入循环系统，避免了肝脏的首过效应，避开了胃肠道消化液的降解，且不受食物作用和胃排空状态的影响。Miso经不同给药途径的药代动力学研究 Tang等［2］及Bygdeman等［3］的报道表明舌下、口服、阴道3种给药途径中，舌下含服的Cmax最高，药物吸收速度最快且最完全。Miso经不同给药途径的兴奋子宫肌作用研究 Aronsson等［4］测定了舌下、口服、阴道给予Miso 400μg后的子宫张力变化。发现舌下组发挥兴奋子宫肌的作用比阴道组更快、比口服组更强。Zieman等报道，阴道用药同口服相比，虽然达到血药浓度峰值所需时间要长一倍，峰值血药浓度亦较低，但维持时间较长（约4h），且在用药6h后其血药浓度为口服者3倍，认为阴道用药较口服效果更好。然而，在产后特别是产后出血量较多时阴道用药，易受血液稀释或被血液及羊水冲掉，而影响疗效。直肠用药和阴道用药同为粘膜吸收，我们推测它们的药代动力学相似，直肠用药预防产后出血也能产生很好的效果。本组资料结果表明，在剖宫产术中胎头娩出时将米索前列醇200μg嚼碎后舌下含服，术后经直肠置入米索前列醇200μg，米索前列醇直接到达作用部位，通过粘膜吸收能迅速进入血液循环引起子宫收缩，并持续2～3 h。用药的关键在于掌握用药时间，过早使用可能因宫缩过强而危及胎儿，较晚使用则起不到预防效果。米索前列醇在口服后最快2min30s即可引起子宫收缩，最慢20min，平均6min42s。因此，我们选择胎头娩出时用药，药物对胎儿影响极小，胎儿娩出后钳夹子宫切口止血，等待3～5min，胎盘剥离，顺势按压宫底，牵娩出胎盘。此时，米索前列醇已发挥作用，子宫收缩，减少子宫的产后出血，从而达到预防的作用。杨芸等［5］报道在用药后测血液成分也证实了这一点。给药方便且污染小，米索前列醇是目前预防产后出血较理想的药物。

　　3.2 米索前列醇在剖宫产中应用的意义：近十几年来，剖宫产率逐年上升［6］，多数地区已近30%或以上，且剖宫产本身产后出血量较阴道分娩为多,尤其是合并有病理因素的产妇，如妊高征、瘢痕子宫、巨大儿、前置胎盘、羊水过多及双胎等，更易发生产后出血,且很多时候容易忽视术后子宫收缩乏力出血，致术后宫腔积血而出现产后大出血。因此，重视预防剖宫产产后出血是十分必要的，减少产后出血，能更好地促进产妇术后恢复，降低术后并发症。我们在本研究中观察到，单用米索前列醇与米索前列醇配伍催产素效果基本相同，比单用催产素预防产后出血效果显著。米索前列醇具有应用简单，效果可靠，易掌握、安全、副作用小，价格低的特点［7］，用药范围广泛，适用于各级，尤其基层医院。对减少产后出血的发生率，降低孕产妇死亡率，减少输血用量均具有重要意义，值得推广应用。

　　3.3 米索前列醇对血压的影响：观察发现米索前列醇用药前后血压比较平稳，未见明显的增减，且米索能扩张血管平滑肌，松弛支气管平滑肌，增加肾血流量，增加冠脉血流及心输出量［8］，提示即使某些与血管变化有关的高危孕产妇如妊高征、合并心肾功能不全、腹水，心动过速、糖尿病、上消化道出血、妊娠期特发胆汁瘀积症和哮喘史等等，为预防产后出血也可选用。

　　：

　　［1］刘敏.米索前列醇预防产后出血210例的临床观察［Ｊ］.中华妇产科杂志，2000，36（2）：22.

　　［2］Tang OS，Schweer H，Seyberth HW，et al.Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol［Ｊ］.Hum Reprod，2002，17（2）:332-336.

　　［3］Bygdeman M.Pharmacokinetics of prostaglandins［Ｊ］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2003，17（5）:707-716.

　　［4］Aronsson A，Bygdeman M，Gemzell-Danielsson K.Effects of misoprostol on uterine contractility following different routes of administration［Ｊ］.Hum Reprod，2004，19（1）:81-84.

　　［5］杨芸.剖宫产术后出血的预防与［Ｊ］.实用妇产科杂志，2001，15（8）：211-213.

　　［6］单家治.提高阴道分娩质量［Ｊ］.中华妇产科杂志，1997，32：323-325.

　　［7］王泽华，李慰玑，欧阳为相，等.米索前列醇促宫颈成熟的效果及安全性评价［Ｊ］.中华妇产科杂志，1997，32：326-328.

　　［8］余江，张进，宋岩峰.米索前列醇在妇产科临床的应用［Ｊ］.中华妇产科杂志，1998，33：55-57