压力控制通气治疗重症创伤性湿肺的临床研究

【关键词】  压力作者：杜伟亚　何建行　惠萍　罗民新

　　摘要:目的:探讨压力控制通气(PCV)用于创伤性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床应用价值。方法:观察创伤性ARDS患者PCV组和容量控制通气(VCV)治疗后6和12h气道峰压(PIP),平均气道压(M Paw)和呼气末正压(PEEP)的大小,并比较PCV治疗对血气、血压和心率的影响。结果: PCV组治疗后6和12h PIP均显著低于VCV组(P均<0.01),6h M Paw和PEEP与VCV比较无显著差异(P均>0.05),而12h PCV组M Paw和PEEP均显著低于VCV组(P<0.05和P<0.01)。PCV组治疗后血气分析、心率和呼吸显著改善,血压无明显变化。结论:PCV治疗创伤性ARDS能显著降低PIP,并不增加M Paw和PEEP值,对血流动力学也无明显影响。

　　关键词: 创伤性湿肺；压力控制通气;容量控制通气

　　Clinical Research on Treatment of Severe Traumatic Wet Lung Using Pressure Controlled Ventilation

　　Abstract: Objective: To study the therapeutic effects of pressure controlled ventilation post traumatic acute respiratory distress syndrome (ARDS). Method: Eighteen patients with posttraumatic ARDS were included in the study. The patients received mechanical ventilation immediately after admission and were  randomly divided into two groups: pressure controlled ventilation (PCV) group (n=10) and volume controlled ventilation(VCV) group (n=10). Peak airway pressure (PIP), mean airway pressure (M Paw) and positive end-expiratory pressure (PEEP) at 6 hour (PTh6) and 12 hour (PTh12) after treatment in the two groups were recorded and compared. Blood gas analysis, blood pressure, heart and respiratory rates were compared before and after PCV treatment. Results: PIP in PCV group at PTh6 and PTh12 were (2.24±0.12) k Pa (1kPa=10.20cmH2O) and (1.98±0.08) k Pa, respectively, and were significantly lower than those in the VCV group (both P<0.01). The M Paw and PEEP in PCV group at PTh6 were (1.12±0.09) k Pa and (0.79±0.12) k Pa, respectively, and showed no significant difference with those in the VCV group (both P>0.05). But the two parameters at PTh12 in PCV group, which were (0.85±0.08) kPa and (0.55±0.04) k Pa respectively, were significantly lower than those in the VCV group  (P<0.05 and P<0.01). The blood gas analysis, heart and respiratory rates were obviously improved in PCV treatment group, and no significant changes in blood pressure was observed. Conclusion: PCV can significantly lower the PIP level with no disturbance to M Paw, PEEP and hemo dynamics. It is useful in the treatment of post-traumatic ARDS.

　　Key words: Traumatic wet lung;Pressure control ventilation; Volume control ventilation
                                                                       
　　机械通气尤其是呼气末正压(ＰＥＥＰ)通气是治疗创伤性急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)最有效的手段。但是, 由于急性肺损伤时肺顺应性下降,故常规机械通气易引起气压伤、心输出量减少等副作用。为了提高机械通气对创伤性湿肺的疗效, 我们于2003年1月至2004年12月治疗重症创伤性湿肺20例, 分别采用压力控制通气(ＰＣＶ)和容量控制通气(ＶＣＶ)治疗各10例。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例: 20例重症创伤性湿肺患者,男12例,女8例;年龄18～56岁, 平均35岁。诊断均符合［1］标准。原发胸外伤11例,胸腹联合伤9例。均使用Bennett7200AE型呼吸机,美国太空实验室多功能监测仪和血气分析仪。

　　1.2 治疗方法: 对确诊为重度创伤性湿肺患者快速建立人工气道, 其中经口气管插管16例 , 经鼻气管插管4例, 经口后改气管切开插管4例。气道开放时间1～120h,平均29.06h。20例患者建立人工气道采用单双日随机分为PCV组11例,男7例,女4例;年龄18～52岁,平均(40.4±14.7)岁。VCV组9例,男5例, 女4例;年龄22～53岁,平均(37.8±12.6)岁。二组均控制潮气量在6～7ml/kg, 氧浓度(FiO2)0.40～0.60, 呼吸频率(RR)12～25次/min。均常规加呼气末正压(PEEP) 通气在0.49～1.47kPa(1kPa=10.20 cmH2O), 吸∶呼比为1∶1～2。

　　1.3 观察方法:均进行床边定时监测动脉血气和电解质, 严密动态记录机械通气前后每小时的呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均血压(MBP)和血氧饱和度(SaO2), 另监测治愈或死亡前12h内的血气分析结果。同时在完全机械控制通气下分别测定6、12h的气道峰压(PIP)和平均气道压(M Paw), 连续测定3次取均值, 同时记录PEEP水平。观察治疗终点二组机械通气时间和病死率及气压伤(除外创伤性气胸)。

　　1.4 统计学方法:数据用均数±标准差(x±s)表示, 采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 PCV组和VCV组呼吸力学参数测定值比较(表1)显示, PCV组机械通气6和12h后的PIP显著低于VCV(组P均<0.01), 12h后M Paw和PEEP显著低于VCV组(P<0.05和P<0.01)。

　　2.2 PCV治疗前后各项监测指标比较(表2)显示, 治疗后PaO2、SaO2明显升高(P均<0.01),HR和RR显著降低(P均<0.05),对血压影响不大。

　　2.3 二组机械通气时间: PCV组3～19d,平均(6.13±5.30)d; VCV组3～14d,平均(7.30±3.53)d，(P>0.05)。

　　表1 PCV和VCV对呼吸力学指标的影响(略)

　　表2 PCV前后各监测指标的变化(略)
 
　　2.4 死亡与气压伤: PCV组死亡1例, VCV组死亡1例，两组均为多器官功能衰竭死亡。VCV组有1例伴有气压伤。

　　3 讨论

　　纤维化和肺间质水肿引起的肺僵硬是ARDS机械通气时产生高气道峰压的主要原因,尤其是在大潮气量和高水平PEEP应用时。而高气道峰压除了可引起肺泡损伤、气体泄漏外, 还可引起渗透性肺水肿［2］。采用小潮气量(4～7ml/kg)的限制性通气方式控制肺泡跨壁压已成为一种新的策略［3］。

　　本组资料显示, PCV组2个时间点PIP显著低于VCV组, 提示压力控制通气较容量控制通气能更进一步控制和降低气道峰压,有利于预防肺损伤的发生。PCV较VCV使PIP 降低的可能原因是: PCV通气的气流为递减型, 随着气道压力的上升,气流流速呈指数递减, 从而使气道压不会超出预定的水平,也不会在吸气初期产生象VCV状态时为克服气道阻力而产生的相关压力―峰压［4］。通过有效地控制PIP能间接反映肺泡跨壁压, 当肺泡内压达到预设气道压时肺泡充气即停止, 从而防止了局部肺泡的过度充气与过高的肺泡压。　　

　　机械通气时,M Paw是整个呼吸周期的平均压力, 它的大小取决于吸气和呼气压力波形所占的面积大小和各自占用的时间。延长吸气时间将使平均气道压增加。另外，增加PEEP也增加了呼气压力的波形所占的面积, M Paw随之增加。但是，M Paw反映肺泡压力并能间接反映肺泡跨壁压, M Paw过高是肺损伤的重要指标, 又是影响血流动力学的重要因素, 因此过高的M Paw和PEEP是有害的［2］。本组显示，在6hPCV组和VCV组比较的M Paw和PEEP未见明显差异, 而12h后PCV组的M Paw和PEEP均显著低于VCV组。这提示早期萎陷肺泡的复张仍不充分,有赖于一定水平的M Paw和PEEP。但随着时间的推移,由于PCV的递减气流在另一方面更有利于萎陷的肺泡复张, 改善了肺内气体的分布,同时减少了ARDS由于病理改变的不均一性而导致的通气与血流比值的恶化,使氧合得以改善,从而使PEEP得以减低, M Paw也得以下降。另外有研究认为VCV时吸气期中有一个吸气末屏气,此将产生大于减速气流的高水平M Paw, 使VCV状态下持续呈高水平M Paw［6］, 这也解释了为何PCV时M Paw未见明显升高。 本组研究提示PCV状态时对血流动力学没有明显的影响, 对治疗重症创伤性湿肺前后的肺氧合功能有显著的改善。

　　:

　　［1］Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American European consensus conference on ARDS:definitions, mechanism, relevant outcomes and clinical coordination［Ｊ］. AM Rev Respir Dis,1994, 149 : 818-824.

　　［2］牛天平,陈天铎,李培杰.气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察［Ｊ］.危重病急救医学,2000,12:36-38.

　　［3］俞森洋.机械通气研究的进展［Ｊ］.中国危重病急救医学,1998,10:571-573.

　　［4］Patricia H. An approach to ventilation in acute respiratory distress syndrome［Ｊ］. Eur Respir , 1996, 9 : 1063-1072.

　　［5］Luce JM. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome［Ｊ］.  Luce Crit Care Med, 1998, 26 : 369-376.