腰麻-硬膜外联合阻滞应用于急诊剖宫产手术的临床观察

                      作者：许华强　郑少霞　李莉　许顺发

【关键词】  腰麻

　　摘要：目的：探讨腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）用于急诊剖宫产手术的应用效果。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级急诊行剖宫产的产妇100例，随机分成腰-硬联合麻组和单纯硬膜外（EA）组各50例，对两组产妇的麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间（IDI）、手术时间、麻醉效果、局麻药用量、麻醉前后血流动力学变化、新生儿评分及不良反应进行比较分析。结果：CSEA组麻醉起效时间、IDI、手术时间均短于EA组（P<0.05），麻醉效果明显优于EA组（P<0.05），局麻药用量显著减少（P<0.01），但低血压发生率较EA组大（P<0.05）,其他不良反应未见统计学差异。结论：CESA比EA麻醉起效更快、效果更确切，是急诊剖宫产更为可取的麻醉选择。

　　关键词：腰麻-硬膜外联合阻滞；硬膜外阻滞；剖宫产

　　Clinical Study of Combined Spinal-epidural Anesthesia for Emergency Cesarean Section

　　Abstract： Objective： To study the clinical efficiency of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) in  patients undergoing emergency cesarean section. Methods：  100 ASA Ⅰ～Ⅱ patients undergoing emergency cesarean section were randomly divided into two groups : CSEA group(50 cases) and continuous epidural anesthesia (EA) group(50 cases).The anesthesia inducement time,the incison to delivery interval (IDI),the operative duration,the quality of anesthesia,the dosage of anesthesia agents,the change of vital signs, the side effects and neonatal state(Apgar)were observed. Results：  The operative duration ,IDI and the anesthesia inducement in CSEA group were much shorter than that of EA group(P<0.05). The effect of anesthesia in CSEA group was much better than that of EA group(P<0.05), and much less local anesthesia agents was used(P<0.01).Although the possibility of hypotension was higher in CSEA group, there were not obvious differences between two groups in neonatal Apgar score and other side effects. Conclusion：  CESA has faster inducement and greater efficiency with a good foreground for clinical application in emergency cesarean section.

　　Key words：Combined spinal-epidural anesthesia；Epidural anesthesia；Cesarean section
                                                                       
　　急诊剖宫产多数是由于各种因素所致胎儿宫内窘迫而施行，其要求麻醉诱导迅速，效果确切，肌肉松弛，对母婴安全。腰麻―硬膜外联合阻滞（CSEA）和硬膜外阻滞（EA）都是急诊剖宫产常用的麻醉方法。本研究将CSEA与EA下行急诊剖宫产的临床效果进行比较，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：急诊行剖宫产的产妇100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～34岁，体重50～81Kg，身高150～168cm，随机分成CSEA和EA两组，每组50例。两组产妇年龄、身高、体重无明显差异。

　　1.2 麻醉方法：两组产妇均无麻醉前用药及椎管内麻醉禁忌症。入室后常规吸氧，检测血压（BP）、指脉氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），并记录作为基础值。建立静脉通道，麻醉前予以林格氏液10ml/Kg扩容。左侧卧位下，选择L2～3或L3～4间隙。①CSEA组：采用25G/16G腰麻-硬膜外联合穿刺针（腰麻针比硬膜外针长13mm），先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出并滴出一滴后，根据产妇身高注入0.75%重比重布比卡因1.3ml(身高<160cm)或1.5ml(身高>160cm),注射速度要缓慢,控制在0.1ml/s，注毕向头端置入硬膜外导管3cm，改平卧位，手术床左倾20°，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～T8之间。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。②EA组：直接硬膜外穿刺置管后注入2%利多卡因3ml作试验剂量，3min后无全脊麻则追加10～12ml。术毕均以硬膜外导管注药行术后止痛，24h随访有无头痛等并发症。麻醉穿刺由同一个麻醉医师完成,手术操作为同一组产科医师。

　　1.3 观测项目：①记录手术时间、麻醉起效时间（从给药到手术野针刺无痛时间）、最大运动阻滞程度（按Bromage法：0分表示无运动阻滞，1分表示髋关节不能运动，2分表示膝关节不能运动，3分表示踝关节不能运动）、麻醉至胎儿娩出时间（IDI）。②观察麻醉前、麻醉后1、3、5、10、15、25min血压和心率变化（麻醉后血压低于基础血压30%或低于12.0kPa为低血压，心率低于60次/min为心动过缓）。③术中麻醉效果：根据测试平面，产妇感觉、术者手术操作等分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T6，产妇安静，完全无痛，肌松满意，无牵拉痛，不用镇静镇痛药。良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，予以辅助药后缓解。差：出现平面，产妇疼痛不安，肌松差，不能完成手术，需用氯胺酮等药物。记录两组产妇有牵拉痛的例数以及术者对肌松满意的例数。④新生儿1min和5minApgar评分，若评分低于7分，立即予以吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管。⑤观察并记录出现恶心呕吐、寒战、术后头痛的例数。

　　1.4 统计分析：采用方差分析和X2检验，计量资料以±s表示，P<0.05为差异有显著性意义。

　　2 结果

　　2.1 手术时间、麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间（IDI），CSEA组比EA组为短（P<0.05）；局麻药用量，按麻醉效能换算成利多卡因剂量（利多卡因与布比卡因按1：4换算）两组比较有极其显著差异（P<0.01）；最大运动阻滞程度Bromage评分EA组比CSEA组少（P<0.05）。见表1。

　　表1 两组产妇的观察结果（略）
 
　　2.2 麻醉效果，见表2。两组麻醉效果比较CSEA组明显比EA组好,手术牵拉痛例数少，术中肌松满意度高（P<0.05）。

　　2.3 新生儿Apgar评分：EA组新生儿1min发生轻度窒息的例数（4例）较CESA组（2例）多，但两组新生儿1min和5minApgar评分比较统计学无明显差异。

　　2.4 麻醉后低血压发生率及其他不良反应。麻醉后低血压CSEA组明显高于EA组（P<0.01），且发生时间早，大多在麻醉后1、3、5 min内，5例产妇同时出现心率下降、恶心、呕吐，予以加快输液、手术床左倾20°、麻黄碱10～15mg静注后血压很快回升、症状缓解。EA组低血压发生率较少（18%），时间较晚，大多在麻醉后10min左右，3例产妇出现恶心、呕吐，6例发生寒战。恶心、呕吐、寒颤两组比较统计学无明显差异。两组均无呼吸抑制、心动过缓发生，术后无1例出现头痛，见表3。

　　表3 麻醉后不同时间低血压发生及其他不良反应例数（略）
                                                              
　　表2 麻醉效果比较　略
 
　　3 讨论

　　急诊剖宫产多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫而施行，故对麻醉的要求较高。硬膜外麻醉由于其阻滞的不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为术野肌松较差、手术牵拉痛及宫缩痛，导致术者及产妇均不满意。国内报道硬膜外麻醉失败率为9.55%［1］，Choi等报道剖宫产单纯硬膜外麻醉有25～38%的产妇有不适感或疼痛，肌松满意率44%［2］。腰麻-硬膜外联合麻醉通过细腰穿针将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响；若手术时间超过腰麻作用时间，可通过硬膜外管及时用药，使手术时间不受限制；术毕向硬膜外注药可进行术后止痛，减少腰麻后头痛的发生率。本观察结果发现，麻醉平均起效时间、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间CESA组较EA组明显缩短（P<0.05）。在麻醉效果方面，CESA组对抑制术中牵拉痛和宫缩痛、术野肌松明显优于EA组，CESA组有96%的优秀率，而EA组只有70%。

　　单纯硬膜外麻醉使用的局麻药量较大，而产妇硬膜外腔容积较正常小，且静脉充盈，加之孕妇对局麻药较敏感，易引起全身性局麻药毒性反应，而腰麻-硬膜外联合麻醉局麻药用量很少，两者差异显著（P<0.01）。本研究CSEA组使用布比卡因9.75～11.25mg，未再向硬膜外腔注药即可顺利完成手术。

　　孕产妇剖宫产在椎管内麻醉后，因交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降［3］；加之腹肌松弛，子宫失去腹肌撑托，整个子宫压迫在下腔静脉上，引起回心血量骤减，故仰卧位低血压发生率较高。血压下降使迷走神经相对亢进，使心率下降，甚至心动过缓。病人出现恶心、呕吐、胸闷等不适。严重低血压会影响产妇的心脑血供，以及胎儿缺氧和酸中毒的危险，必须积极预防、及时纠正。据报道硬膜外麻醉产妇仰卧位低血压发生率达5%～80%［4］，本观察EA组低血压发生率为18%，多在麻醉后10min左右出现。腰麻-硬膜外联合麻醉由于麻醉起效更快、腹肌更松弛，产妇血压调节能力代偿不及，低血压出现更早；另外，国内外报道CSEA用于剖宫产时腰麻用药量多为布比卡因7.5～10mg［5］，本组布比卡因用量为9.75～11.25mg，剂量稍大，故本观察CSEA组低血压发生率（58%）显著比EA组高，且发生时间较早，多在麻醉后5min内。但血压下降多为一过性，经加快输液，体位左倾20～300，子宫推向一边以解除对下腔静脉压迫，必要时静推麻黄碱10～15mg，血压很快即回升。本组无心动过缓现象发生。根据我们的经验，麻醉前积极扩容、控制局麻药用量和注药速度，腰麻后低血压是能够得到控制的。在新生儿Apgar评分、术中术后副作用方面，两组无明显差异，证明CSEA和EA对孕产妇和胎儿都是安全的。

　　由于CSEA采用针尖样的细腰穿针，硬脊膜上针孔很小，脑脊液漏出少，减少了术后头痛的发生，同时加强补液、术后进行硬膜外止痛注药，CSEA组无一例出现术后头痛。
综上所述，CSEA比EA麻醉起效更快、效果更确切，是急诊剖宫产更为可取的麻醉选择。

　　：

　　［1］张野.复合腰麻硬膜外麻醉［Ｊ］.国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17:210-212.

　　［2］Choi D Ｈ,KIM J A,Chung I S.Comparison of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section［J］.Acta anaesthesiol Scand, 2000,44(2):214-219.

　　［3］刘俊杰，赵俊.麻醉学［Ｍ］.第２版．北京:人民卫生出版社,1997．636.

　　［4］Kay V B,et al.Incidence and neonatal effects of malornel hypotension epidural anesthesia for cesarean section［Ｊ］.Anesthesiology，1987,67:782.

　　［5］洪方晓,张利华,等.0.5%布比卡因脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用［Ｊ］.临床麻醉学杂志,1999,15(3):174.