探讨关腹前曲马多对上腹部术后患者早期恢复质量的影响

【关键词】  探讨

　　摘要：目的：探讨关腹前曲马多对上腹部术后患者早期恢复质量及并发症的影响。方法：42例上腹部择期手术患者（ASAⅠ～Ⅱ）随机均分为两组：T组（曲马多组）和C组（对照组）。T组于关腹前静脉给予曲马多（2mg/kg），C组给等量生理盐水。手术结束后患者在恢复室滞留90min，观察患者恢复质量（睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、最大VAS评分、需要追加镇痛药患者例数）及并发症（恶心、呕吐、嗜睡、高血压、心动过速、呼吸抑制）。结果：两组患者术后呼名睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间差异无显著性（P>0.05）；但T组的最大VAS评分远低于C组（P<0.05），观察期间需要追加阿片类镇痛药者例数也明显少于C组（P<0.05）。两组患者术后恶心、呕吐、高血压、心动过速、呼吸抑制等并发症的发生率差异无显著性（P>0.05）。结论：关腹前曲马多（2mg/kg）有助于提高患者术后早期恢复质量而不增加并发症。

　　关键词：曲马多；全身麻醉；恢复质量

　　Wound Closure Tramadol Administration Improves Quality of Recovery without Increasing side Effects in the early Stage after Upper Abdominal Operation

　　QU LI-zhe,et al

　　(Shanghai TCM Hospital, Shanghai  200071, China)

　　Abstract：Objective: To evaluate the effects of tramadol administration at wound closure on recovery quality in patients undergoing upper abdominal surgery. Methods: 42 ASA I～II patients were allocated into two groups (n=20 in each) to receive either tramadol 2mg/kg (group T) or placebo saline (group C) iv at the time of wound closure. All patients stayed in recovery room for 90min before returning the ward , during this period, the times to eye opening, orientation, and tracheal extubation, as well as maximal pain score by VAS were observed; and the incidence of side effects including nausea/vomiting, tachycardia, hypertension, tachypnea, drowsiness and respiratory depression were also noted. Results: No statistically significant difference was found between the two groups in respect to the times to eye opening, orientation, and tracheal extubation (P>0.05), but the maximal VAS score was markedly lower in group T than that in group C (P<0.01), and 5 patients in group T and 11 in group C required additional dose of analgesic to relieve pain in recovery room (P<0.01). The side effects were similar between the two groups. Conclusion: Wound closure tramadol (2mg/kg) administration improves analgesic effect without increasing side effects in the early stage after upper abdominal surgery.

　　Key words:Tramadol；General anesthesia；Quality of recovery

　　1 资料与方法

　　1.1 42例上腹部择期手术患者（ASAⅠ～Ⅱ）年龄31～64岁，随机均分为两组：T组（曲马多组）和C组（对照组）。全部患者无明显心血管及神经系统病史，无长期应用阿片类药物史。T组于关腹前静脉注射曲马多（2mg/kg），C组给等量生理盐水。

　　1.2　以异丙酚、芬太尼和万可松行麻醉诱导；以异氟醚、芬太尼和万可松维持麻醉，手术结束前30min不用肌松剂，记录术中芬太尼用量。

　　1.3 手术结束后患者在恢复室滞留90min，监测记录患者心率（HR）、桡动脉收缩压（SAP）、血氧饱和度（SPO2）。每2min呼唤患者“睁开眼睛”，记录睁眼时间（手术结束至患者睁眼的时间间隔）；拔管时间（患者清醒、咽喉反射恢复、循环稳定、吸空气＞90％、举手过肩超过30s）、定向力恢复时间、最大VAS评分、需要追加镇痛药患者例数。并记录恢复期间并发症：嗜睡、高血压（SAP >140mmHg或高于基础值30％）、心动过速（HR>100bpm）、恶心、呕吐、呼吸抑制（频率小于10次或大于30次）。

　　1.4 拔管后每15min评价患者疼痛情况（VAS），当VAS>7分时，静脉推注曲马多50～100mg进行处理。

　　1.5 统计学处理：采用SigmaStat 2.03统计分析软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s )表示，组内和组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　表1 一般资料(略)
 
　　表2 两组患者术后早期恢复质量(略)
 
　　2 结果

　　2.1　两组患者性别比、年龄、体重、麻醉时间和术中芬太尼用量差异无显著性（P>0.05），见表1。

　　2.2 恢复质量：两组患者睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间的差异无显著性（P>0.05）。T组最大VAS评分（3.9±1.4）明显低于C组（5.8±1.2）（P<0.05），需要追加镇痛药（曲马多）者例数（3例）也明显少于C组（10例）（P<0.05），见表2。

　　2.3 并发症：两组患者恶心、呕吐、高血压、心动过速、嗜睡及呼吸抑制并发症的差异无显著性（P>0.05），见表3。

　　表3 两组患者术后早期并发症［略］

　　3 讨论

　　Coeztee［1］报道约50％患者术后在 恢复室需要镇痛药，而上腹部手术又因创伤较大以及呼吸运动的影响而使得患者术后早期即疼痛明显，不但造成患者精神上的痛苦，还常伴有呼吸抑制、高血压、心动过速等呼吸、循环及应激方面的并发症，对患者的恢复不利。

　　术后接续PCA是解决问题的一个办法，但由于药物用量及接续时机等因素的影响，临床实践中常观察到术后早期镇痛不足时，单凭PCA很难取得满意镇痛效果；术中特别是手术临近结束时合理选用镇痛药物成为另一种选择：而吗啡、芬太尼等强效阿片类激动剂虽镇痛作用良好，但呼吸抑制的副作用明显，术中过多应用可能增加患者拔管延迟或二次插管的机会，临床实践中并不安全。那么，寻求一种既能有效镇痛又不致明显影响呼吸的药物或方法有重要的临床意义。

　　曲马多（Tramadol hydrochloride）是20世纪70年代由联邦德国研究开发的中枢性镇痛药，其镇痛作用通过两条途径完成［2］，一条是可选择性的激动μ受体，另一条是调节中枢单胺能疼痛抑制通路，抑制NE及5-HT的重摄取（NE和5HT等单胺类神经递质参与脊髓水平下行伤害性刺激的调控，NE通过α2肾上腺素能受体，5-HT通过5-HT2受体的作用分别阻抗伤害性冲动的传导，从而降低疼痛的敏感性），虽然其在单一途径中作用较弱，但在体内的协同作用却可产生良好的镇痛效果。既往研究表明曲马多与吗啡控制术后疼痛同样有效［3,4］。
曲马多呼吸抑制作用弱（对μ受体的亲和力仅为吗啡的1/6000），镇痛作用强（为吗啡的1/10），其峰作用时间为静脉给药后15～30min时出现，持续60min以上［5］。基于上述特点，使其有可能成为术后早期疼痛处理的理想选择。Naguib等观察了胆囊腹腔镜手术患者关腹前施以200mg的曲马多发现术后早期（1h内）患者的疼痛评分明显低于对照组，PCA用量也明显降低，而在术后24h中PCA积累用量两组相似，故认为200mg的曲马多对控制术后早期疼痛有帮助，但对长期（24h）无效。然而，既往的研究仅着眼于术后镇痛质量及恶心、呕吐、心动过速、高血压等并发症的探讨，并未对患者术后早期恢复质量如清醒、拔管及定向力恢复时间作出评估。另外，有研究表明：对于中等强度的疼痛50mg与100mg曲马多效果相同，而对重度疼痛则后者效果更佳。而胆囊腹腔镜手术患者手术本身创伤小，其对镇痛的要求可能会低于上腹部剖腹手术，那么，对于这类术式应用曲马多术后早期镇痛的效果及患者早期恢复质量和并发症又如何呢？

　　基于上述考虑，本研究设计观察了上腹部剖腹手术关腹前静脉给予曲马多（2mg/kg）对于术后早期患者恢复质量及并发症的影响。结果显示：T组患者恶心、呕吐、高血压、心动过速、嗜睡及呼吸抑制并发症并未增加，睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间也并未延长（P>0.05），但T组最大VAS评分明显低于C组（P<0.05），需要追加镇痛药（曲马多）患者例数也明显少于C组（P<0.05）。

　　本研究结果提示：关腹前给予曲马多（2mg/kg）可明显减轻患者术后早期疼痛，但不影响患者睁眼、拔管时间及定向力恢复的时间，不增加呼吸、循环等系统并发症。本方法在临床上安全可行，对患者术后早期恢复有利。

　　:

　　［1］Coetzee JP, van Loggerenberg H. Tramadol or morphine administered during operation: a study of immediate postoperative effects after abdominal hysterectomy［Ｊ］. Br J Anaesth，1998，81:737-741.

　　［2］Naguib M, Yaksh TL. Antinociceptive effects of spinal cholinesterase inhibition and isobolographic analysis of the interaction with μ and α2 receptor systems［Ｊ］. Anesthesiology，1994，80:1338-1348.

　　［3］Wilder-Smith CH, Hill L, Winkins J, Denny L. Effects of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery［Ｊ］. Anesthesiology，1999，91:639-647.

　　［4］Naguib M, Seraj M, Attia M. Perioperative antinociceptive effects of tramadol. A prospective, randomized, double-blind comparison with morphine［Ｊ］. Can Anaesth，1998，45:1168-1175.

　　［5］Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, et al. Opioid and nonopoioid of action of tramadol , an atypical opioid analgesic［J］． Pharmacol Exp Ther，1992，260(1):275-281.