硬膜外腔注入氯胺酮进行超前镇痛用于子宫切除术术后镇痛的临床观察

                      作者：阮骆阳 曹金良 许晓梦

【摘要】  目的：观察硬膜外腔注入氯胺酮进行超前镇痛用于子宫切除术术后镇痛效果。方法：30例子宫切除术患者随机分为两组: Ⅰ组15例 ,氯胺酮0.3 mg/kg +生理盐水稀释成6 ml 于手术切皮前硬膜外腔注入; Ⅱ组(对照组)15例 ,生理盐水 6 ml 于手术切皮前硬膜外腔注入。观察两组患者术后镇痛效果、并发症的发生。结果：Ⅰ组13例术后无痛(VAS0～1分)占86.7 %,Ⅱ组5例占33.3 %,两组比较差异非常显著(P<0.01) ,术后VAS评分Ⅰ组明显低于Ⅱ组(P<0.01) 。呼吸抑制、头痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒、幻觉等副反应差异无显著性(P>0.05)。结论：硬膜外腔注入氯胺酮进行超前镇痛可降低创伤导致的疼痛致敏作用 ,镇痛效果优于单独使用罗哌卡因 ,更有利于术后恢复。

【关键词】  硬膜外腔注射; 氯胺酮; 超前镇痛; 子宫切除术; 术后镇痛

　　术中中枢神经系统(CNS) 的致敏作用可导致术后疼痛的扩散和延长。在术前超前制止CNS 的兴奋性 ,可明显降低甚至消除致敏作用［1］。超前镇痛是近年来在疼痛领域的新进展之一。研究表明 , N-甲基-D-天门冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗剂能阻断中枢敏化, 氯胺酮作为非竞争性NMDA受体拮抗剂,可发挥超前镇痛的作用［2］。本实验经硬膜外腔注射低剂量氯胺酮,以观察其术后镇痛效果,来探讨其超前镇痛的价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择：选择子宫肌瘤择期手术患者30例,年龄(40±5)岁,体重(66±5)kg,ASAⅠ～ Ⅱ级,随机分为对照组(A组,n=15) 和实验组(B组,即氯胺酮组,n=15)。A 组年龄(41±5)岁 ,体重(66±5) kg;B组(42±4)岁,体重(65±7)kg。

　　1.2  麻醉方法：两组患者麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg,鲁米那0.1g。入室后在T12~L1间隙行硬膜外穿刺置管 , L3～4行腰硬联合穿刺，腰麻针有落空感见脑脊液后，以 0.5％布比卡因推注，然后置入硬膜外导管，平面确定后，以2 %利多卡因为试验剂量,确定无全脊髓麻醉和无局麻药毒性反应。B 组于切皮前经硬膜外腔将氯胺酮 (0.3 mg/kg) ,与试验剂量同时注入。两组术中局麻药均为1.0%利多卡因和0.5%罗派卡因混合液,根据手术时间长短酌情硬膜外分次注入。     

　　术中局麻药量 A 组为 (14 ±2) ml , B 组为 (12±3) ml , 麻醉平面控制在 T10 以下。术中辅助芬太尼-咪唑安定合剂（芬太尼0.1mg：咪唑安定5mg） (1/5～1/2U) , 以保证术中安静 , 减轻牵拉痛。两组患者手术时间分别为 A 组 (86 ±10) min ,B 组 (90 ±8) min。术后拔除L3~4硬膜外导管，于T12~L1导管连接 PCEA电脑泵。

　　1.3  术后镇痛模式选择：选择上海博创BCDB-100 一次性镇痛输注泵 , 镇痛药物为罗哌卡因150 mg和吗啡 5 mg , 辅助以恩丹西酮8mg。加入 0.9 %生理盐水至100 ml ,背景剂量2ml， 锁定时间为 30 min , PCA剂量为4 ml。术后 48 h 拔除 PCEA 泵。

　　1.4  观察与评价：术后2d内于不同时间点分别观察下列指标。①记录术后不同时间点（2、4、8、12 、24和48 h)视觉模拟评分 (VAS 评分) : 采用一评价尺从无痛到最痛 (0～10cm) , < 3 为良好 , 3～4 为基本满意 , ≥5为差; ②自动记录系统: PCEA 电脑泵自动记录 PCEA 用量 , 有效触发次数/实际触发次数; ③PCEA 泵首次触发时间; ④记录术后有关时间点 (4、8、12 和 24 h)处的平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 。⑤术后不良反应: 恶心、呕吐和皮肤瘙痒。

　　1.5  统计学处理：计量资料采用±s表示,组间数据及组内数据的比较采用成组和配对t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  一般情况：两组患者在年龄、体重、术中局麻药用量、手术时间和麻醉满意度等差异无显著性 ( P>0.05) 。

　　2.2  两组患者术前及术后 MAP 和 HR 变化：两组患者术前、术后 MAP变化差异无显著性。A 组患者在术后各时间点处 , HR 明显加快 , 与术前比较差异有显著性 ( P < 0.01) ; 与 B 组术后同一时间点比较 , 差异亦具有显著性 ( P < 0.01) ; 两组在术后各时间点间的比较差异无显著性 ( P >0.05) 。B 组患者术前、术后 HR 变化差异无显著性( P>0.05) ,见表1。

　　表1  两组患者术前及术后 MAP 和 HR 变化（略）

　　△ P<0.01 compared with pre operation of group A;＊ P<0.01 compared with the same time of group B

　　2.3  镇痛效果的评价：①两组患者术后 VAS 评分: 术后 2～48 h , 两组患者的 VAS 评分, 在术后同一时间点处比较,差异均有显著性(P<0.01) 。且从术后12 h 开始 , 两组患者的 VAS评分逐渐下降 , 且 B 组的变化更为明显 ,见表2。

　　表2  两组患者术后 VAS评分比较（略）

　　与对照组比较,各时点 P<0.05    ②PCEA泵的效果评价: 两组患者术后 PCEA 泵首次触发平均时间分别为,A组( 117.78 ±29.91) min ,B 组 (188.89 ±16.16) min; PCEA泵有效触发次数分别为 A 组 (6.33 ±1.59) 次 , B 组 (2.44 ±0.98) 次; 术后 2d 内 PCEA 泵所记录的吗啡用量分别为: A 组 (3.67 ±0.35) mg , B 组 (1.89 ±0.17) mg; 两组比较差异均有显著性( P<0.05 ,P<0.01) 。

　　2.4  术后不良反应：A 组恶心 4 例、呕吐 2 例、皮肤瘙痒 3 例; B 组恶心 3 例、呕吐 1 例、皮肤瘙痒 2 例 , 两组间比较差异无显著性 ( P>0.05) 。

　　3  讨论     

　　手术创伤等刺激引起的伤害性信息通过 Aδ和 C 类纤维传入脊髓后兴奋 N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受体 ,导致脊髓背角神经元兴奋性增高和点燃现象,引起神经元可塑性变化和中枢敏化,加重术后疼痛。研究报道, 大量存在于脊髓后角神经元细胞的兴奋性氨基酸递质受体-NMDA 受体［3］与中枢敏化和外周敏化有关。     

　　有研究证实,中枢敏化和外周敏化的行为一旦建立后 , 用同样的给药途径和剂量难以奏效［4］。Kissin等［5］ 认为超前镇痛应指在术前、术中和术后通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化 ,减轻术后疼痛和镇痛药物用量的所有措施。     

　　氯胺酮作为 NMDA 受体非特异性拮抗剂拮抗 NMDA受体的作用可能包括两方面: 氯胺酮与开放的通道结合降低其开放时间; 通过变构效应减少通道开放频率［6］。氯胺酮在脊髓水平能够抑制脊髓后角细胞Ⅰ层和 V 层自发放电 , 参与脊髓内疼痛信号的传递［6］。Tao 等［7］报道 NMDA 与其受体 NR2 结合后使MAGUK家族的 PSD295/ SAP290 蛋白表达增加引起神经元可塑性变化 ,认为抑制 NMDA 及其受体活性是减少中枢敏化的有效手段。氯胺酮是目前免疫抑制最小的全身麻醉药之一 ,有研究显示小剂量氯胺酮就能产生抗中枢敏化作用而提高患者的痛阈［8］。     
　　本研究于伤害性刺激发生前应用小剂量氯胺酮硬膜外腔注入的研究结果表明 , 在排除麻醉作用的影响下，实验组的VAS评分低于对照组。氯胺酮肌肉注射或静脉注射的作用时间一般不超过 45 min。而本研究结果从术后2 h开始, 实验组的镇痛效果明显优于对照组, 说明硬膜外小剂量氯胺酮不仅增强了吗啡的镇痛效果, 同时说明其具有超前镇痛作用。术后疼痛是一种伤害性刺激, 可引起肌肉痉挛、心肺并发症、机体神经内分泌、代谢改变及器官功能恢复延迟等不良后果［9］。     

　　临床上应用氯胺酮的顾虑是由于其具有与剂量成正相关性的精神方面的副作用, 如幻觉、视觉模糊、谵妄等。本研究所用的剂量较小, 未出现氯胺酮引起的各类副作用。     

　　除手术因素和患者情况等因素, 术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素，有效的术后镇痛 , 能减低应激反应。本实验于切皮前硬膜外腔注入 NMDA 受体拮抗剂 —氯胺酮, 可阻断脊髓后角处 NMDA 受体, 达到超前给药的目的。术后 VAS评分、PCEA 泵首次触发时间及吗啡消耗量在实验组和对照组比较差异有显著性, 提示超前镇痛可使患者获得满意的术后镇痛效果, 术后患者舒适、生命体征平稳，有利于患者康复。

【】
  　　［１］ Hutchins FI.Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids［Ｊ］.Obste Gynecol Clin North Am,1995,22:781-783.

　　［２］ Wu CT. Pre incisional epidural ketamine , morphine and bupivacaine combined with epidural and general anesthesia provides preemptive analgesia for upper abdominal surgery［J］. Acta Anaesthesiol Scand, 2000 , 44 (1) : 63-68.

　　［３］ Iikjder S, Petersen KL , Brennum J , et al. Effect of systemic NMDA receptor antagonist ( ketamine) on primary and secondary hyperalgesia in humans ［J］. Br Anaesth , 1996 ,76: 829-834.

　　［４］ 宋雪松, 李新白, 赵恒兰. 氯胺酮超前镇痛对术后自控镇痛效果和应激反应的影响［J］．吉林大学学报:医学版,2004,30(4):605-607．

　　［５］ Kissin I. Preemptive Analgesia［Ｊ］. Anesthesiology,2000,93:1138-1143.

　　［６］ 俞卫锋．麻醉与复苏新论-临床镇痛研究进展［M］．上海：第二军医大学出版社,2001．123-126.

　　［７］ Tao YX,Huang YZ,Mei L ,et al. Expression of PSD 95/ SAP90 is critical for N-methyl-D-aspartate receptor-mediated thermal hyperalgesia in the spinal cord［Ｊ］.Neuroscience ,2000,98:201-206.

　　［８］ 水源,王明安,段开明. 术前小剂量氯安酮对患者术后疼痛的影响［Ｊ］.中华医药杂志,2003,7:12-14.

　　［９］ 麻海春, 刁润新, 韩树海, 等. ATP 敏感型 K+通道调控剂在吗啡抗神经病理性疼痛中的作用［J］．吉林大学学报:医学版,2004,30(2):520-522.