疝环充填式无张力疝修补术在嵌顿性腹股沟斜疝中的应用体会
【摘要】 目的：评价无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法：用美国Bard公司的Perfix Plug疝修补装置治疗45例嵌顿性腹股沟斜疝患者，其中22例合并有各种类型的其他重要脏器疾病, 从嵌顿至接受手术时间为2.5～55h不等。结果：全组病例无死亡，随访时间6～24个月,均未见复发。结论：无张力疝修补术具有安全有效、恢复快的优点，在严格掌握适应症的前提下可以应用。
【关键词】 腹股沟嵌顿疝； 无张力修补术
腹股沟嵌顿疝是外科急腹症之一，若治疗不及时，常导致嵌顿的疝内容物的绞窄性坏死，引起严重的后果。我院2003年至2007年对45例嵌顿性腹股沟疝患者应用美国Bard公司的Perfix Plug疝修补装置行疝环充填式无张力疝修补术，其中绞窄性疝3例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：45例均为男性，年龄27～78岁，平均64岁。其中60岁以上25例(56％)，80岁以上3例(6.7％)。全部为单侧斜疝，其中1例为复发疝。22例合并有各种类型的其他重要脏器疾病，如糖尿病、脑梗塞、脑出血及严重的心血管疾病等。从嵌顿至接受手术时间为2.5～55 h，平均10 h。临床症状主要表现为腹股沟区不可回纳性肿块伴疼痛，9例嵌顿时间较长者还有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便等。疝内容物为小肠42例，大网膜3例。其中绞窄性疝2例，疝内容物均为小肠。
1．2 手术方法：均采用持续硬膜外麻醉。所有患者手术前均预防性应用抗生素。均采用Bard PerFix Plug成套产品。切口的选择及皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜的切开同传统腹股沟疝修补术。充分游离腹外斜肌腱膜下间隙，以能容纳补片。找到并切开疝囊(必要时剪开松解内环口)，探查疝内容物。若被嵌顿的小肠未发生绞窄，则将其还纳腹腔，游离疝囊至颈部(若疝囊大，亦可将疝囊中部横断)，缝合切开的疝囊使之重建成一完整封闭的疝囊，内环剪开者亦应缝合重建，然后将疝囊推入腹腔；如果被嵌顿的小肠已绞窄坏死，用纱布保护好切口，肠切除吻合后还纳腹腔，并分别用甲硝唑、庆大霉素及碘伏冲洗切口后，再处理疝囊。将网塞充填疝环口，使网塞的外瓣边缘与腹横筋膜在同一平面，缝合固定4～6针。如疝环口较小，可酌情修剪网塞内花瓣；如疝环口过大，可用两个网塞，但二者之间需缝合。游离精索，将补片置于精索后方并展平，其内下方应超过耻骨结节1cm，缝合数针固定。这里我们着重强调与耻骨结节的缝合固定,我们采用7号丝线缝于耻骨结节上逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。手术后继续预防性应用抗生素3～5d。发生肠绞窄者或合并糖尿者酌情延长应用的力度和时间，肠绞窄行切除吻合者术后予以持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
2 结果
全组病例无死亡，手术时间50～130min，平均75min。全组无切口感染。术后出现尿潴留5例，均伴有前列腺增生，予留置尿管3～5d，训练膀胱及理疗后缓解。阴囊血肿3例，经穿刺抽吸及理疗后痊愈。全组45例均获得随访。随访时间6～24个月，均未见复发。
3 讨论
腹股沟嵌顿疝是外科急腹症之一，以往的观点认为，嵌顿的疝内容物如无绞窄性坏死，按一般的腹股沟疝可行一期修补术；如肠管已绞窄性坏死而行切除吻合者，则行疝囊高位结扎后，不主张行一期修补术，留待二期处理，因为术后有可能发生感染而致修补失败［1］。近些年来，随着对腹股沟区解剖的深入认识以及医用材料的进步，使无张力疝修补术应用在嵌顿绞窄性腹股沟疝的治疗成为可能。聚丙烯网片其孔隙大于10μm，多形核粒细胞能自由进出，且不适于细菌的隐藏，补片还刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度，国内外均有报道，即使术后发生感染，也不一定需取出补片，经局部处理后仍能愈合，且无复发疝发生［2］。
腹股沟嵌顿疝常见于老年人，国内有学者报道184例老年腹股沟疝，其中斜疝169例(91．8％)，直疝15例(8．2％)，嵌顿疝56例(30．4％)［3］。本组45例均为斜疝，其中60岁以上者有25例(56％)，80岁以上3例(6.7％)。可见我国老年疝以斜疝为多，且嵌顿率高。老年患者常合并有肺心病、慢性支气管炎、前列腺肥大、便秘、过度肥胖等腹压增高的慢性病，且腹壁组织日趋萎缩，同时又常合并糖尿病、脑梗塞、脑出血及严重的心血管疾病等其他重要脏器疾病，当疝内容物出现嵌顿无法手法复位需立即手术时，就没有充足的时间来完全控制并存的其他疾病。传统的张力性疝修补术分离广泛、损伤机会较多、将不同组织强行缝合在一起、术后疼痛明显,需卧床数日等。易加重原有的并存病，术后并发症的发生率及短期复发率亦明显升高。
疝环充填式无张力疝修补术是由Rutkow等［4］于1989年首创并推广，其基本方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处，使腹内压分散,避免局部高压的形成，真正达到了外科手术所要求的无张力。与传统手术相比,具有以下优点：①手术适应证广，适用于各种腹股沟疝与股疝；②可在局麻下进行。手术不作广泛的剥离，损伤小，手术时间短；③术后疼痛轻微，恢复快；④术后并发症发生率低，复发率低(<1％)。同时目前所用的网塞和补片其材料为聚丙烯单丝编织的网孔材料，具有良好的组织相容性，无排异反应，且具有一定的抗感染力［5］。即使术后发生感染也不一定需取出补片，经积极的引流、伤口换药及加强抗生素等后，仍能够愈合，并且无复发疝发生。
本术式安全、创伤小、恢复快、并发症少、复发率低，对于老年人和／或伴有其他合并症无法耐受传统张力性疝修补术或麻醉者，可采用本术式。对于伴有慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生排尿困难等腹压增高的慢性病患者，也可放宽手术指征。本组中2例小肠绞窄性坏死者，我们施行了一期疝环充填式无张力疝修补术，均未见切口感染、修补失败和复发，表明当嵌顿的肠管出现绞窄坏死行切除吻合后，可根据具体情况谨慎采用本术式，避免了二期处理给患者带来的痛苦和负担。但是需要注意以下几个问题：①术前、术后尽可能控制并存病；②术中注意保护好切口及周围组织，避免污染；③确实缝合、重建疝囊；④用抗生素、碘伏冲洗切口；⑤网塞应放置至腹横筋膜平面并妥善缝合固定，内环口过小者，可酌情修剪内花瓣；内环口过大者，可用2个网塞，二者之间需缝合；⑥放置于精索后方的补片应展平，并缝合数针固定，以防卷曲致术后复发［6］；⑦肠绞窄坏死者或合并糖尿病者围手术期应用广谱及抗厌氧菌的抗生素；⑧肠管绞窄坏死并穿孔，局部污染严重或感染者，不宜行此手术。
综上所述，我们认为疝环充填式无张力疝修补术是治疗腹股沟嵌顿疝的一种安全、有效的方法，尤其适用于老年人和／或伴有其他并存病无法耐受传统张力性疝修补术或麻醉以及部分绞窄者(肠管绞窄坏死未穿孔，局部污染不严重)。当然，我们目前观察的病例数尚不多，时间尚短，其远期疗效有待于进一步观察。
【】
［1］ Andrews NJ，Von FM．Presentation and outcome of strangulated external hernia in a district general hospital［J］．Br Surg，1981，68(5)：329-332．
［2］ 吴肇汉．无张力疝修补术—疝修补手术的新趋势［J］．实用外科杂志，2001,21(2)：65．
［3］ 谭家湘．处理老年腹股沟疝的体会［J］．实用外科杂志．1989，9(3)：l32．
［4］ Rutkow IM．Robbins AW mesh plug hernia repair：a follow up report［J］．Surgery，1995，117(5)：597-598．
［5］ 马颂章，李燕青．疝环充填式无张力疝修补术［Ｊ］．临床外科杂志，1998，6(4)：234．
［6］ Robbins AW，Rutkow IM．Mesh plug repair and groin hernia surgery［J］．Surg Clin North Am，1998，78(6)：1007-1023．
