输尿管镜下取石术的常见并发症及其防治对策
【摘要】 目的：输尿管镜下取石术出现的常见并发症及其防治对策。方法：对25例应用输尿镜下取石术输尿管结石出现并发症的病例进行分析。结果：236例输尿管镜下取石术，出现并发症25例。其中置镜失败3例，输尿管粘膜损伤5例，输尿管狭窄9例，残留结石6例，尿路感染2例，无输尿管穿孔、断裂、坏死等。结论：输尿管镜下取石术并发症的发生与手术者的技术操作密切相关，灵活运用技术处理术中情况，可有效减少手术并发症，提高手术成功率。
【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜取石术； 手术并发症
输尿管镜下取石术是90年代以来腔内泌尿外科领域中最重大的和突破。其具有微创、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，发展至今已成为输尿管镜结石的首选治疗方法，但输尿管镜操作有着较高的技术要求。吴开俊报告应用输尿管镜2986例，输尿管结石合并症仍在2%左右，一些基层或初学者甚至更高。这种并发症的发生率，与患者的情况、使用的输尿管镜、术者临床经验等因素相关，存在明显的差异。我院自2002年至2006年应用输尿管镜治疗输尿管结石236例，其中25例出现不同程度的并发症，本文对其并发症及防治对策进行探讨，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组25例，其中男11例，女14例，年龄23~76岁，平均46岁，病程3d~8年；左侧结石10例，右侧结石11例，双侧结石4例；其中输尿管上段结石14例，中段结石6例，下段结石5例。结石最大径0.6~1.8cm，平均1.2cm；15例伴不同程度的肾积水。所有病例均经B超、IVP或CT证实。
1.2 手术方法：所有病例均住院治疗。应用F8~9.5Wolf硬性输尿管镜和气压弹道碎石机及液压灌注泵，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉后，取截石位，在电视监视下将输尿管镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿道开口后，将镜内的输尿管导管插入输尿管内，采用旋转法缓慢入镜，借助输尿管导管的引导，在液压泵灌注下保持视野清楚，窥及结石后，仔细观察结石大小、形状及表面光滑度，是否随水流动，输尿管黏膜是否有息肉，结石是否与输尿管粘膜有粘连等。从输尿管镜工作道插入1.6mm气压弹道碎石探针，启动空气压缩泵，用连续脉冲式击碎结石。较大碎石块经取石钳或套石网篮取出，细小结石术可自行随尿流进入膀胱排出体外。术后常规放置双J管引流2~4周。术后复查B超，了解双J 管位置及排石情况。
2 结果
本组并发症发生率1.1%，其中置镜失败3例（12%），输尿管粘膜损伤5例（20%），输尿管狭窄9例（36%），结石移位及残留6例（24%），尿路感染2例（8%），无出现输尿管断裂、穿孔、坏死等。
3 讨论
90年代初，输尿管镜下气压弹道碎石逐渐发展，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。碎石过程中不产生电流或热能,与激光、液电、超声碎石相比，其设备简单、损伤小、价格低， 无热效应，碎石效能高［1］。但是，其毕竟为一项侵袭性手术，存在手术并发症。据报道，其成功率在80%~90%，第三年后成功率98%［2］，本组的并发症发生率为1.1%，较文献报道成功率高，可能与专人操作有关。常见的并发症如下：
3.1 置镜失败：输尿管镜下取石术成功的重要一步就是插管成功。本组资料显示置镜失败3例。原因主要为： 壁间输尿管狭窄及输尿管痉挛、出血等。壁间段输尿管狭窄可试用导丝加气囊扩张或放置双猪尾式内支架缓慢扩张，然后根据病情，行二期输尿管镜取石术。输尿管腔内假道形成、出血等与使用硬输尿管扩张器有关，改用气囊扩张器可显著减少这种情况；对于输尿管痉挛，可在直视下将镜鞘轻压管壁，加压或气囊扩张，加用润滑剂解决。最主要的就是，术前逆行输尿管造影，了解输尿管的形成有助于顺利通过输尿管镜。
3.2 输尿管粘膜损伤：这是最常见但又容易被忽视的术中并发症。常发生在输尿管口、输尿管膀胱壁段和输尿管扭曲成角的部位以及结石嵌顿输尿管壁处。粘膜下损伤是一种轻微的损伤，如果能及时发现，将导丝或导管抽回，并在输尿管镜下放回到正确的输尿管腔内，对患者是无任何危害的，但如不注意，将造成“导丝切割伤”，即术者在逆行插管时，未能及时发现导丝造成粘膜下损伤，仍继续沿导丝进行一系列扩张或逆行插入输尿管镜，使原来的损伤加重，容易造成穿孔或撕裂。所以在插管时，动作要轻柔，最好先行输尿管逆行造影，然后插上导管和导丝，要注意手的感觉，一旦遇到阻力即刻停止，不要强行上插，输尿管沿导丝上镜时，要密切注意是否导丝造成粘膜下损伤，如发现导丝不在腔内而在粘膜下，应及时拔出，并将导丝放置正确的腔内。
3.3 输尿管狭窄：在迁细的输尿管腔内进行输尿管镜操作，输尿管粘膜的擦伤很难避免。由于粘膜修复很快，不会留下任何痕迹。但是，操作过程中如果损伤输尿管壁深层，术后瘢痕收缩，则引起输尿管狭窄。常发生在输尿管膀胱壁段。据报道，其发生常与下列因素有关：①结石本身阻塞管腔并损伤输尿管；②术中损伤；③器械或内支架管压迫输尿管壁造成局部缺血；④术中穿孔与术后狭窄的形成仍有待进一步探讨。Lytton报告绝大多数穿孔经内支架引流后仍生输尿管狭窄，而Kramolowky则发现35%的穿孔病例成为输尿管狭窄。密切随访手术后的病例，及时发现术后出现的输尿管狭窄的患者，至关重要。一般来说，早期发现输尿管狭窄的患者采用输尿管镜直视下输尿管气囊扩张的方法来解决，效果满意。输尿管狭窄的发生与手术者的技术熟练程度、设备仪器的性能密切相关。我们的体会是：行输尿管镜操作时，要小心谨慎，避免过多损伤输尿管粘膜，另外留置导管，特别要根据术中实际损伤程度，选择不同类型导管及决定留置时间，对于预防术后输尿管狭窄至关重要。
3.4 结石移位及残留：多见于输尿管上段结石，文献报道为30%~60%［3］，本组43%（6/14），术中若结石滑入肾盂，应采取置入支架管后ESWL，效果也明显优于单纯的ESWL。另外术前要仔细阅IVU片，输尿管严重扭曲者宜选用开放手术。
3.5 尿路感染：结石作为异物促进感染的发生，病菌的侵入和繁殖；尿液积滞及局部抵抗力减弱，均增加了感染的机会，在未去除结石前感染容易反复发作。所以，应重视围手术期尿路感染的控制。
3.6 输尿管穿孔：最常见的就是在处理嵌顿结石时，尤其对于初学者，盲目地用取石钳造成输尿管壁损伤，另外就是上述的粘膜下切割伤未加注意引起。输尿管穿孔的早期症状是局部外渗和腹胀。术中应该常注意询问患者是否有腹部不适，并请助手观察腹部情况。综上所述，随着腔内泌尿微创技术的日益成熟，输尿管镜下取石术凭借其自身优越的特点逐渐代替传统的开放手术。虽然诸多原因可能增加手术难度，但是熟练的操作，灵活应用技术处理术中情况，可有效减少手术并发症，提高手术成功率。
【文献】
［1］ Denstedt JK, Raxvi HA, Rowe E, et al. Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the Swiss Lithoclast［J］． Urol,1995,16:307-309.
［2］ 梅骅，等．泌尿外科手术学［Ｍ］．第2版．北京：人民出版社，2002．869-871.
［3］ 郭应禄.腔内泌尿外［Ｍ］.第2版.北京：人民军医出版社，1995．175-176.
