高龄食管癌贲门癌的外科治疗

【摘要】  目的：探讨高龄食管癌贲门癌患者围手术期的处理和手术方式的选择。方法：35例肿瘤患者中，食管癌21例，根治手术18例，探查3例；贲门癌14例，根治手术12例，探查2例，对食管癌贲门癌的术前准备、营养支持及手术方式进行分析。结果:木组手术切除率86. 7%,发症发生率37. 2%、手术死亡率5. 71%，获得了较满意的效果。结论:手术切除是高龄食管癌贲门癌患者的最佳方法,但早期诊断,早期治疗,合理处理并存病,加强围手术期营养,适当的麻醉及手术方式,有效的预防和处理并发症是提高疗效的关键。

【关键词】  高 龄； 食管癌； 贲门癌

　　食管癌贲门癌是老年人的常见病［1］,临床以晚期病例多及合并症多为特点,致使病死率高于其它年龄组。因此正确的围手术期处理是减少并发症, 降低病死率的重要因素。我科自1998年至2004年间共收治经手术和病理证实的高龄食管癌贲门癌35例,现结合临床就其外科治疗作一分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：本组男性22例,女性13例。年龄70～78岁，平均74岁。出现症状至就诊时间<3个月,13例;3～6个月,12例;>6个月8例,其中完全梗阻2例。食管癌病变位于上段3例,中段10例,下段8例,长度2～8ｃｍ,经手术和病理证实腺鳞癌3例,其余均为鳞癌。本组患者按ＵＩＣＣ(1987年)ＴＮＭ分期:Ⅰ期4例,Ⅱａ期12例,Ⅱｂ期14例,Ⅲ期5例。

　　1.2  合并症：本组有 26例(74. 3%)术前合并其他疾病，其中慢性支气管炎13例、阻塞性肺气肿3例、陈旧性肺结核6例、冠心病6例、陈旧性心梗2例、高血压病13例、主动脉瓣关闭不全2例、心律失常5例、糖尿病8例、肝硬化1例。

　　1.3  手术方式：食管癌21例、根治手术18例、其中弓上吻合15例、颈胸腹三切口右颈吻合3例、其中1例为结肠代食管术、探查取活检3例。贲门癌14例、根治手术12例，其中弓下吻合术10例，大部分胃切除2例。

　　2  结果

　　切口感染4例，切口裂开3例，肺部感染13例，其中肺不张4例，心律失常12例，心肌梗塞1例，心功能衰竭2例，术后血压低4例，多脏器功能衰竭2例，喉返神经麻痹4例，吻合口瘘3例。本组共有并发症13例(37. 2% ) ,其中2种或2种以上并发症5例(17. 4%)，死亡2例(5. 71%)，死亡原因为全身多脏器功能衰竭。

　　3  讨论

　　高龄食管癌贲门癌的特点:①多属中晚期,术前合并症多;②误诊率高,本组误诊17例,主要原因是患者自误为胃病或咽喉炎而延误诊断。故对高龄患者如出现上腹或咽喉部不适时,应高度警惕,及时行上消化道钡透、胃镜等检查,以达到早诊断、早的目的。③手术后并发症多,所以围手术期处理极其重要。 由于老年人机体各器官的生理功能均有不同程度的退化性变,机体储备能力和代偿能力明显减少,因此其合并症多,手术耐受性差,术前要对其心肺肝肾等功能及营养状况做仔细检查。除一般检查外我们常规行肺功能测定、血气分析检查、心功能测定。如为糖尿病患者应定时测血糖。术前要全面评估患者的身体状况,并及时纠正异常情况,术前准备一定要充分,我们的具体方法是:①慢性支气管炎、肺气肿患者入院后嘱行肺功能锻炼,术前3d给予抗菌素及化痰药物处理;②高血压患者尽量将血压控制在理想值,将收缩压>200ｍｍＨｇ和(或)舒张压>115ｍｍＨｇ者列为手术禁忌;对收缩压<190ｍｍＨｇ和(或)舒张压<110ｍｍＨｇ者,只要患者没有症状即视为安全［2］;③冠心病、心律失常、心肌损害者常规术前1周给予能量合剂治疗,增加心肌储备,冠心病另予扩冠药物和钙通道阻滞剂,缓解心肌供需矛盾,增加心脏储备能力;④糖尿病患者控制血糖在8. 3 mmol/L,尿中无酮体［3］；⑤纠正水电解质紊乱;⑥由于患者往往存在有不同程度的营养不良、贫血、低蛋白血症、免疫能力低下,我们术前给予补充全血、白蛋白、血浆及高热量饮食。报道适当的围手术期营养和代谢支持可增强机体免疫力［2］。⑦指导患者正确、有效地练习咳嗽和排痰方法。术前3～5d给予预防性抗生素治疗，对伴有慢性阻塞性肺病患者宜加用支气管扩张药物。麻醉选择：食管癌手术常规气管插管静脉复合全麻,由于患者肝肾功能减弱,药物蓄积和毒性反应随之增加［4］,故多主张高效、低毒、安全性大、副作用小,清除快的药物,且不主张多种给药。最好是完全清醒后拔管,拔管前彻底清除呼吸道分泌物,拔管后继续吸氧。手术遵循根治性、安全性和有效性原则治疗方案要个体化。一方面患者可以耐受手术时，尽可能行根治性手术，相当多患者入院时情况差，但经过充分的术前准备和营养支持仍有可能行根治术;另一方面，不要过分强调根治术，对手术耐受差、合并症多、病期晚的患者，在充分考虑负荷和耐力情况下强调手术方式的个体化。术后加强监护,尤其是心肺功能监护,预防低氧血症、低血压的发生。痰多应协助排痰,必要时行鼻导管吸痰或应用纤维支气管镜吸痰;术后注意控制输液量和速度，预防心衰发生; 术后早期应用十二指肠营养管给予肠道营养,其可避免肠外营养的弊端,如肠粘膜萎缩、肝脏淤胆等［5,6］。常规术后d1起给予营养管内滴入糖盐水和能全力,采用输液泵匀速滴入,可避免由于滴速不均所造成的腹胀、腹泻现象。同时我们观察到肠功能的恢复,应用肠内营养比应用肠外营养平均要早1～2ｄ。糖尿病患者术后4ｇ葡萄糖给予1ｕ胰岛素,以后根据尿糖监测结果随时追加胰岛素。由于高龄患者免疫功能显著下降,抗感染能力差,术后给予敏感广谱抗生素。术后定期行肝、肾功能检查,及时纠正电解质失衡。文献报道60岁以上食管癌贲门癌手术切除率为91.2%、术后五年生存率33.3%～44.4%，高于中青年患者［7］,所以对高龄食管癌贲门癌患者应抱积极态度,不可因高龄等条件差而放弃手术,但同时应注意因其体质弱伴随疾病多,手术风险大,严格的病例选择、充分的术前准备及围术期管理是减少高龄患者术后并发症的关键。

【文献】
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