689例异位妊娠的超声诊断探讨

【摘要】  目的：探讨异位妊娠的超声图像特征及其诊断。方法：回顾性研究分析2005年1月至2006年12月689例异位妊娠声像超声显像特征与诊断，并与手术及病理结果对照。结果：689例异位妊娠中输卵管妊娠654例，占94.92%；子宫角妊娠23例，占3.34%；腹腔妊娠4例，占0.58%；宫颈妊娠26例，占3.77%；卵巢妊娠18例，占2.61%；阔韧带妊娠2例，占0.29%；超声确诊648例，占94.05%；漏误诊41例，占5.95%。结论：超声检查对异位妊娠的诊断有较高的准确性，为临床选择方案和确定手术时机提供了重要依据。

【关键词】  超声诊断； 异位妊娠

　　异位妊娠是常见的妇产科疾病，近年来其发病率有明显上升的趋势，我院利用经腹壁和经阴道途径联合对异位妊娠进行超声检查，提高诊断率。现将2005年1月至2006年12月689例异位妊娠超声诊断结果，并与临床手术病理结果对照报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：689例异位妊娠的患者，年龄17~41岁，平均28.63岁；停经天数35~89d，平均停经天数54d；主要临床表现为停经史，异常阴道流血史伴不同程度的腹痛；尿妊娠试验，576例为阳性，98例弱阳性，15例阴性。

　　1.2  使用仪器：采用美国ACUSON Antares，ACUSON  128，腹部探头频率3.5 MHz，阴道探头频率5～8 MHz。

　　1.3  检查方法：经腹超声（TAS）检查时，患者需充盈膀胱，取仰卧位，将探头置于耻骨联合上做纵、横、斜切面的扫查。观察包块的部位、大小及与子宫附件的关系。如疑为破裂形宫外孕并出血时还应扫查腹部，如肝肾夹角、脾肾隐窝及两侧髂窝等部位有无积液。经阴道超声（TVS）在常规腹部超声检查后进行，嘱患者排空膀胱，取截石位，用一次性避孕套罩住阴道探头，套内外均涂以耦合剂，将探头置于阴道窝降部行纵、横、斜切多个切面的扫查，并重复以上的观察内容，以及彩色多普勒血流和血流频谱，测定阻力指数（RI）同时作照像记录。

　　2  结果
 
　　2．1  超声诊断符合率：689例B超检查与手术及病理诊断对照，符合648例，占94.05%；漏诊26例，误诊15例，共占5.95%。

　　2．2  异位妊娠的发生部位：本组病例中输卵管654例，占94.92%，其中壶腹部妊娠494例，占全部病例的71.69%，子宫角妊娠23例，占3.34%，卵巢妊娠4例，占0.58%，腹腔妊娠4例，占0.58%，宫颈妊娠2例，占0.29%，阔韧带妊娠2例，占0.29%。

　　2．3  肿块及液性暗区、子宫情况

　　2．3．1  肿块：发现肿块565例，占82%，其中，孕囊型42例，占总例数的6.09%，混合性包块413例，占总例数的59.94%，其余类型的包块110例，占总例15.97%。

　　2．3．2  液性暗区：异位妊娠破裂或流产，血液流入盆腔，甚至腹腔，超声检查可发现盆腹腔积液，本组病例中， 642例盆腔或盆腔和腹腔积液，占93.18%。

　　2．3．3  子宫情况：子宫轻度增大，小于妊娠月份，宫腔内回声紊乱，内膜不同程度增厚，最厚者达18mm， 134例宫腔内出现类圆形无回声暗区，呈“假孕囊”改变。但与正常孕囊相比，类圆形暗区位于宫腔正中，壁薄而不规则，且小于孕周数。

　　2．4  漏、误诊情况：漏、误诊41例。漏诊26例，误诊15例，将妊娠黄体或黄体破裂出血误诊为异位妊娠11例，将流产型宫颈妊娠误诊为不全流产1例，误诊炎性肿块3例。

　　3  讨论     
　　
　　异位妊娠，又称宫外孕，是受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，是妇产科常见急腹症之一。其发生率占妊娠的0.5%~1%，但近年来有增加的趋势。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%［1］。本组病例输卵管妊娠为654例，占94.92%，其余部位35例，占5.08%，与此报道相符，随着超声诊断技术的应用及不断改进，大大提高了异位妊娠的诊断准确率，降低了异位妊娠的并发症及病死率。尤其是腹部超声、阴道超声的二维超声图像与彩色多普勒的结合，更提高了早期异位妊娠的确诊率。一般情况下，早期妊娠停经6周，经腹B超大多可测得宫内孕囊，阴道超声在停经5周即可测得［2］；此时如超声检查宫腔内无孕囊，则应考虑宫外妊娠。异位妊娠的关键在于早期诊断，B超在异位妊娠中的诊断准确率已提高到77%~92.7%［3］，本组异位妊娠的诊断准确率为94.05%与之相符。超声在宫腔以外任何部位查及低回声包围着的类圆型厚壁孕囊，如孕囊内可见胚芽及胎心搏动，即为异位妊娠的确凿依据，此型为“孕囊型”，其诊断率高，但发生率低，本组有42例属此型，仅占总例数的6.09%。当输卵管妊娠流产或破裂不久时，孕囊流出与血块凝聚于输卵管周围形成包块，大部分超声表现为子宫周边或附件区出现大小不等，形态不规则，内部回声暗淡，紊乱的包块，大部分为未凝固血液或析出血清，此型为衰减包块型；如孕囊破裂时间较长，孕囊已死亡，包块为血凝块与流出的胎囊混合而成，超声表现为液性暗区的混合性包块，暗区内可见絮状凝血块及光团回声。此型为混合性，此型最多见。部分患者因症状不严重而未能及时就诊，出血时间较长，血肿可形成“假包膜”，形成“实质性”样肿块，有时与子宫紧密相贴，此为实质肿块型，易误认为卵巢肿瘤或子宫肌瘤，多见于陈旧性宫外孕，应引起注意。异位妊娠出血量少时仅在盆腔，子宫直肠窝内见液性暗区；大量出血时，腹腔可见游离的液性暗区。彩色多普勒超声图像表现为包块周边及内部血流信号较丰富，多呈星条状，大部分能测到滋养动脉血流，显典型的较低阻力型频谱特征，RI0.45±0.5少部分为血流单向或双向或怪异型血流频谱特征，类“鱼尾征”频谱。     

　　异位妊娠是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因，故早期诊断及时意义重大。超声检查对异位妊娠的诊断有较高的准确性，根据声像图的分析，为临床选择治疗方案和确定手术时机，提供了重要依据。同时，超声检查简便，无痛苦可重复使用，能连续动态观察药物保守治疗后盆腔包块及积液的变化，判断预后。     

　　我们认为在诊断中应结合病史，全面考虑，且应注意与其他疾病相鉴别，如异位妊娠子宫内膜增厚与子宫正常分泌期内膜改变的鉴别；宫外孕与黄体以及黄体破裂进行鉴别；与盆腔炎性肿块的鉴别；与不全流产的鉴别。本组病例有1例流产型宫颈妊娠误诊为不全流产，由于宫腔内膜增厚，回声紊乱 ，且与宫颈管内回声相似并连成一片，另外子宫肌层血流也较丰富，测得较低阻力频谱，但没有仔细观察辨认宫颈管内妊娠的具体声像，也没有注意检测宫颈管的血流及血流频谱，又由于其临床表现与病史无特异性，更容易误诊［3］，所以导致误诊，故需谨慎与一些少见部位的异位妊娠加以区别。     

　　综上所述，异位妊娠的超声图像表现有其一定的特征，经腹超声视野广，经阴道彩色多普勒可观察细小结构、血流分布、血流速度和血流频谱特征［5］，二者结合异位妊娠的诊断与鉴别诊断具有重要的价值。为临床选择治疗方案和确定手术时机提供了重要依据。

【】
  　　［1，3］ 周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ］．第３版．北京：技术文献出版社，2001．1207．

　　［2］ 常才，主编．经阴道超声诊断学［M］ 北京：科学出版社，199９.235．

　　［4］ 罗奕伦，林琪，等．超声对少见部位异位妊娠的诊断价值［Ｊ］．超声诊断杂志，2005，6（1）：