心脏瓣膜置换术210例临床分析

                                     作者：周志忠 郑毅汶 方依琛 郭恩 谢永伟 姚文标

【关键词】  心脏瓣膜置换术

　　【摘要】 目的 机械瓣置换术的诊治经验，探讨提高治愈率的方法。方法 1986～2002年12月行机械瓣置换术210例，其中采用持续温血灌注心脏停跳法共76例，冷晶体心脏停跳法134例。全切除二尖瓣结构换瓣121例;部分保留二尖瓣结构二尖瓣换瓣70例。结果 本组病例中，采用冷晶体灌注出现早期并发症的有52例，发生率为38.8%，采用温血灌注的有10例，发生率为13.2%，差异有显著性（P<0.01）。早期死亡15例，长期存活194例，死亡率7.1%。术后随访6～72个月，心功能均有不同程度改善。灌注方法的选择对于长期存活率无显著影响，而保留二尖瓣结构的病人较全部切除二尖瓣的病人心功能改善较好。结论 应用持续灌注温血心肌保护法和保留二尖瓣结构换瓣技术，配合围手术期及术后综合可以提高治愈率，改善心功能。
   
　　关键词 机械瓣 保留二尖瓣结构 温血灌注
      
    
　　Clinical analysis of valve replacement in210cases  

    【Abstract】 Objective To review the experience of diagnosis and surgical treatment of mechanical valve reˉplacement，and evaluate methods for increasing cure rate.Methods Mechanical valve replacement was performed in210patients from1986to December2002.In this group，76cases were received continuous perfusion with warm blood cardioplegia（WBC），134cases cool crystalloid cardioplegia（CCC）;In mitral valve replacement，121patient underwent total excision of mitral valve，70patients preserved mitral valve structure.Results The incidence of postoperative complications was29.5%in62cases（52with CCC，10with WBC），significant difference was found in the two groups（38.8%in CCC，12.8%inWBC，P<0.01）.There were15patients died with a early mortality rate of7.1%postopˉeration.The other194cases survived in long-term follow-up（6to72months）.Heart function improved in different stages.There was no significant influence for the choice of the methods of perfusion.Preserved mitral valve structure could provide better improvement of heart function.Conclusion Combined pre-postoperative treatment，the adoption of myocardial preservation with WBC and the operative technique for mitralvalve replacement with preservation of miˉtral valve structure can increase cure rate，and improve the heart function.

    Key words mechanical valve mitral valve structure preservation warm blood perfusion  

　　1986～2002年12月，就210例行机械瓣置换术的患者进行了临床资料分析及随访观察，手术效果良好，近年来手术治愈率等方面显著提高。现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组210例中，男128例，女82例，年龄13～64岁（平均35.8岁），诊断:风湿性二尖瓣病变156例，二尖瓣粘液样病变4例，二尖瓣严重脱垂关闭不全4例，风湿性主动脉瓣及二尖瓣双病变27例，风湿性主动脉瓣关闭不全18例，马凡综合征主动脉瘤形成主动脉瓣关闭不全1例。其中合并三尖瓣功能性关闭不全32例。心功能（NYˉHA）分级:Ⅱ级18例，Ⅲ级142例，Ⅳ级50例;心胸比率<0.7者129例，>0.7者81例。病程5～35年，慢性心力衰竭35例，经纠正心力衰竭后手术。心电图检查:窦性心律102例，心房颤动106例，右心室肥大伴劳损32例，左心室肥大伴劳损24例，双心室肥大伴劳损11例;Ⅰ度房室传导阻滞10例。左心室射血分数（LVEF）0.31～0.70。术前左室舒张末期内径42～88mm，平均（58.6±7.2）mm。

　　1.2 手术方法 常温或浅、中度低温体外循环下手术。心肌保护方法:主动脉根部灌注4℃心脏停搏液，心包腔置冰屑，左心减压，并间歇心室腔内注入4℃心脏停搏液，高钾心脏停搏液（K + 25mmol/L）灌注心脏停跳后用低钾液（K + 10mmol/L）维持134例。1993年起心脏保护应用温氧合血（36℃～37℃）经主动脉根部或冠状静脉窦逆行灌注76例。经主动脉横切口间断褥式缝合行主动脉瓣置换术;经房间沟或房间隔进行二尖瓣置换术。共行机械瓣置换术210例，其中二尖瓣置换164例，主动脉瓣置换18例，主动脉瓣加二尖瓣置换27例，Bentall手术1例，同期行三尖瓣成形23例。其中，全切除二尖瓣结构换瓣121例;部分保留二尖瓣结构二尖瓣换瓣70例。机械瓣种类中，进口瓣12枚，国产瓣225枚。平均体外循环（89.3±32.1）min，平均主动脉阻断时间（51.2±17.8
）min，开放主动脉阻断后心脏自动或电击除颤复跳。其中温血灌注心肌保护法，心脏自动复跳72例（95%）;单用冷晶体心脏停搏液，心脏自动复跳115例（86%）。常规辅助循环15～30min，待心收缩有力、循环稳定后，停止转流，放置引流管，关胸。

　　2 结果

　　本组病例中，采用冷晶体灌注出现早期并发症的有52例，发生率为38.8%，采用温血灌注心肌保护法的有10例，发生率为13.2%，差异有非常显著性（P<0.01）。

　　表1 早期并发症及死亡例数 略
     
　　在早期死亡（术后1d～2周）15例中，与以下因素有关:大心脏心功能差、二次换瓣、心室肥厚严重劳损等。其中1例主动脉瓣替换时人工瓣压迫左冠状动脉，不能脱离体外循环，虽经扩大主动脉根部再换瓣，但因手术时间长不能脱离体外循环而死亡。晚期死亡1例，为术后2个月突然机械瓣障碍而死亡。其余病人术后随访6～72个月，平均（41±16）个月，随访率95%。心功能均有不同程度改善，大多数能参加轻度体力劳动或脑力劳动。灌注方法的选择对于长期存活率无显著影响，而保留二尖瓣瓣下结构的病人较全部切除二尖瓣的病人心功能改善较好。国产瓣与进口瓣在治疗效果上差异并无显著性。

    3 讨论

　　瓣膜病的外科行手术换瓣仍是主要手段之一，对于如何提高换瓣治愈率，减少术后并发症等方面，我们体会如下。

    3.1 手术时机选择 手术前对病人全身情况及心脏方面有充分了解，对重症病人大心脏，心功能差，特别是心功能Ⅳ级以上，心胸比例>0.70;左室射血分数（LVEF）<30%，左室舒张末期内径>75mm，肺动脉高压，心室肥厚劳损病例，术前必须进行充分准备，纠正心功能，改善营养状况及肝、肾、呼吸功能。

    3.2 术中心肌保护法 有关术中心肌保护的方法一直是争论的话题，多数学者认为采用温血持续灌注心肌保护法是最有效的选择 ［1］  。自1993年以后，我们一改冷晶体心脏停搏液灌注心肌保护法，为温血持续灌注法心肌保护法，术后早期并发症明显减少，对35例重症换瓣病人除1例二次换瓣出现脑损害死亡外，其余取得满意效果。在温血心肌保护中必须做到有效灌注，流量5～10ml/kg・min的持续灌注，灌注压40～60mmHg，灌注温度选择在34℃～37℃，在灌注方式上顺灌或逆灌，原则是不影响手术视野，操作方便。此外，心肌注意保持柔
软红润，应用超滤避免血液稀释及高钾，术中红细胞压积维持在20%以上。温血灌注心肌保护能为心脏在停跳下提供血、氧及各种血液底物供应，血中歧化酶及过氧化氢酶能清除氧自由基防止心肌细胞钙内流， 从而避免术后再灌注损伤发生，持续温血灌注能冲洗因心肌缺血产生的酸性代谢产物。采用连续的温血液心脏停跳法（WC
BC）较连续的冷血液心脏停跳法（CCBC）更能有效保护心肌细胞的功能，心肌细胞代谢达到或接近停搏前的水平。且更符合电生理特点，避免心肌缺血引起的心肌水肿，减少心肌氧耗量，从而使心脏达到良好的灌注。良好的灌注还可以保护心脏的自律功能，减少术后心律失常的发生。我们从临床观察也证实如此。总之，采用温血灌注心肌保护更有助于术后心脏电生理恢复 ［2］  ，从而提高术后生存率 ［3］  。

    3.3 保留二尖瓣结构 二尖瓣置换术在二尖瓣手术中通过保留二尖瓣前叶、后叶等瓣下结构或利用人工腱索等方法维持二尖瓣组合的完整性，可以提高临床效果，有利于术后左心功能的恢复 ［4］  。在无二尖瓣环狭小，左室腔容量足够大情况下，应用保留二尖瓣全瓣或保留后瓣及腱索二尖瓣置换术，对提高治愈有较好帮助，保留二尖瓣张力环，有利于左室主动舒缩及被动舒缩功能，减少左室舒张末期压，从而提高左心功能，在全保留二尖瓣结构时，大、小瓣均给于折叠缝合后换瓣;保留后瓣及腱索结构时，切除大瓣中部，后瓣折叠缝合，前后乳头肌移位或部分剔除，使机械瓣开闭无阻。采用该法的病人术后经过平稳，早期的观察中的确减少了术后的并发症。尤其是术后低心排的发生，血管活性药用量也明显减少。从在较长期的随访中看，采用二尖瓣结构保留技术是简单而有效的，不存在左室流出道梗阻的风险，而且在有助于减少死亡率及术后护理风险、心功能改善等方面优于传统的二尖瓣置换术 ［5］  。当然，血流动力学的改善、心肌的代谢及营养状况、年龄、术前的心功能状况、术后治疗等诸因素在心功能改善方面起着同样重要的作用。因而，我们在术中根据病因治疗原则、手术进度等酌情选择方法。经换瓣术后，虽然矫正了病变瓣膜引起血液动力学异常改变，但心肌及其重要脏器发生病理改变，难以在短期内恢复正常，因此，积极的后续治疗，对巩固手术疗效、避免或减少晚期死亡也十分重要。

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