胆道探查术后一期缝合的临床应用

                                作者：刘映辉 王中易 牟正华       

【关键词】  胆道

　　我科自1994年至今共对45例胆总管结石病人行胆道总管探查取石，胆总管一期缝合，不做T型管引流术。术后无任何并发症，7d切口拆线，均痊愈出院，取得满意疗效。现结合本组资料分析讨论如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男27例，女18例，男女比例为3∶2，年龄36～57岁，平均42岁。病程最长者6年，最短者2年，均有黄疸、腹痛、发热病史。其中8例曾做过胆囊切除，胆道探查术。肝功能检查15例血清转氨酶高于正常。B超、彩超、CT及磁共振胆道成像检查，45例均报告总胆管内结石，有不同程度的总胆管扩张，直径最大23mm，最小14mm。其中16例合并胆囊结石，均行胆囊切除。

    1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取右肋缘下斜切口，进腹后暴露胆囊和胆总管，探查胆囊及肝外胆道结石的存在及其部位，胆管扩张程度。在胆总管远端接近十二指肠缘纵行切开胆总管，取出胆管内结石，再用胆道镜检查胆管下端和肝管内有无残余结石和新生物，也可用食指探摸总胆管的远、近端。用胆道扩张器自3号始，逐次扩张胆总管下端，最小有条件扩张到5～6号，通过十二指肠乳头达十二指肠内，再用导尿管作注水实验，证实胆管下端通畅，无结石，用可吸收3-0线连续对边全层缝合胆管切口，再以丝线间断缝合浆膜层。胆总管内不置T型引流管，必要时局部可放置引流管。

    2 结果

　　本组术后4例因皮下脂肪液化延迟拆线，其余均7d拆线。8例胆总管旁引流均在术后2d内拔除。本组病例术后黄疸逐渐消退，无一例发现胆瘘、发热、上腹疼痛等，均痊愈出院，平均住院8.9d。出院后经半年至5年的随访，1例因急性心梗死亡，2例因肝硬化、门脉高压症并发出血死亡。其余43例术后均良好健在，无一例发生胆道术后并发症。

    3 讨论

    3.1 胆道探查T型管引流问题

    3.1.1 常规的胆道探查、T型管引流 20世纪八十年代前因受检测诊断水平的影响，在胆道探查术后，遗漏结石，并发现胆道感染、胆瘘、胆道引流不畅等并发症较多。据统计肝外胆道手术后结石残留为6%，肝内胆道术后结石残留高达36.85%。所以探查胆道同时放置T型管引流是此种手术的原则。在裘法祖主编的高等医药院校教材《外》中:切开胆总管取石后，探查胆总管上、下端通畅无阻，放置T型管引流。因此胆道探查、T型管引流作为一种常规应用于临床。

    3.1.2 T型管引流的缺点 （1）T型管引流放置的时间一般至少不能少于2周，住院时间长，增加病人费用。（2）T型管引流常造成腹腔内局部粘连。（3）对于较危重病人，由于T型管引流使大量胆汁丧失，易出现水、电解质紊乱及酸碱失衡，加重病情。（4）T型管对胆总管较长时间刺激，胆管壁常出现增生、肥厚。胆总管周围粘连、瘢痕，术后常发生一些胆道症状，以致胆道术后综合征的发生率增多。

　　3.2 不置T型管引流胆道探查术的方法及原则

    3.2.1 不置T型引流胆道探查术的理论基础 进入20世纪90年代以后，由于科技水平提高，各种检查方法的。ERCP、ECT、CT、MRI、彩超、胆道系统成像、术后胆道系统造影以及术中胆道镜等已广泛应用于临床，使术前、术中的诊断及鉴别诊断水平有了很大提高，这均为胆总管切开探查后作一期缝合提供了有利条件。T型管引流的主要作用是减低胆管内的压力，使胆汁排泄通畅减少因胆汁渗漏形成及感染的可能。不置T管原则:（1）总胆管切开探查的同时做了总胆管减压;（2）彻底清除结石就是除去梗阻;（3）充分扩张胆总管的下端保证
术后胆汁排泄的通畅;（4）持续胃肠减压，避免十二指肠内容物反流入胆道而增加胆管内压和感染，（5）积极控制感染。

　　3.2.2 方法 术前全面详细地了解和明确肝内胆道的情况及结石的大小、数量、部位及胆管下端的情况是非常重要的。术中在切开胆总管之前先测总胆道压力，超过2.94kPa或胆管扩张明显，说明总胆管下端有梗阻（结石、炎症、乳头狭窄、肿瘤），必须详细的探查总胆道。切开胆道后用胆道镜，不仅同时取石，而且对胆道内可全部了解。取石后用3号扩张器扩张胆管下端十二指肠乳头开口处，若3号扩张器多次证实不能通过，而且不是因结石而致，就必须行胆道下端切开同时壶腹成型。3号扩张器如能顺利通过就逐次扩张胆道，直到适度，根据胆管扩张的情况而决定扩张的程度。一般不小于6号扩张器，胆总管若重度扩张可以扩张到9～10号。总胆管关闭:用4-0可吸收线作对边连续缝合。其优点是缝合的紧密不漏，抗张力性强。第2层用1号丝线间断缝合，用浆膜包盖，必要时放置局部引流管引流。术后禁食、胃肠减压5～6d，以减低十二指肠内压力，确保胆管内压不高，利于胆总管切口愈合，避免胆瘘发生。

　　3.2.3 原则 （1）适应证:胆总管结石、总胆管非占位性病变、胆总管下端、壶腹及乳头部无严重狭窄。用胆道扩张器扩张后有显著的扩张效果。对肝内胆管结石，应根据具体情况决定术式。（2）术中处理原则:胆总管剖开取石后如前所述用胆道扩张器扩张十二指肠乳头。所谓扩张适度是:①不可过度扩张，也不可扩张不足。若不按层序急剧的过度扩张可致胆管下端撕裂伤;若扩张不足，术后胆管下端开口处局部水肿，胆汁排泄不畅，胆管内压升高，易影响胆管切开缝合处的愈合，以致发生胆瘘。②根据胆管的扩张程度决定扩张至几号扩张器。一般的多发结石，胆管直径在1.5cm左右可扩张9～10号扩张器。③扩张必须逐渐、多次、反复、轻柔地进行，切忌过力、粗暴进行。扩张完后用导尿管送入左、右肝管内冲洗，可冲出小的异物和肝管内的结石，以确保手术效果。

    3.3 术后效果评价及临床意义 放置T型管引流的病人，术后带管最少为14d，最长达30d以上，平均住院时间约25d左右。本组病人术后7d拆线，一期愈合，无术后并发症。平均住院8.9d，大大缩短了住院时间，平均缩短住院16.1d，降低费用40%左右。

    不放置T型管引流显著地减少了术后并发症，同时可减少病人的心理负担及痛苦。因此，胆道探查术应该一期缝闭总胆管而不放T型管引流，只有特殊的情况下，必须放置T型管时方可留置T型管。在严格掌握适应证的同时，积极推广此术式，大大降低医疗费用，会带来良好的社会效益及经济效益。