外伤性脑梗塞15例临床分析

                                        作者：施小龙 左春生 许小波

【关键词】  外伤性脑梗塞

　　近年来，随着颅脑损伤患者的增多，其中相当一部分出现了不同程度的脑梗塞，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组15例患者，男6例，女9例，年龄在40～65岁之间，平均52.1岁，其中车祸伤10例，坠落伤3例，2例合并肺挫伤伴血气胸。其中9例合并颅骨骨折伴颅内血肿，其中7例存在不同程度蛛网膜下腔出血。本组患者既往均无明显高血压及动脉粥样硬化史。

　　1.2 临床表现 12例患者伤后发生一过性昏迷，3例出现持续性昏迷。GCS评分:13分2例，9～12分6例，5～8分6例，4分以下1例。其中4例表现一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，刺激四肢呈屈曲反应，对侧病理征阳性。

    1.3 影像学检查 15例患者均在伤后7天或术后4天出现不同程度脑梗塞，分布如下:额叶4例，颞叶8例，枕叶3例。

    1.4 10例患者伤后采取手术治疗，术后应用甘露醇、纳洛酮、尼莫通注射液、地塞米松、VitC、丹参等。其余5例保守治疗，4例行气管切开，其中1例行呼吸机辅助呼吸，所有患者不同程度应用冰帽等治疗。

    2 结果

　　7例患者留有轻瘫，生活自理;4例面瘫;3例植物生存;1例死亡。

    3 讨论

　　当各种暴力作用于头部时，颅骨与脑组织、脑组织各层之间会发生相对运动，使各供血小动脉发生牵拉、移位等，往往造成血管内膜、血管分支处的损伤。而颞骨岩部骨折、颅底骨折均可导致颈内动脉损伤，动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛，导致血管腔变窄、阻塞，影响脑皮质的缺血缺氧，加上脑部外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原增加等，血流阻力增加亦可加重脑组织局部的缺血缺氧，形成脑梗塞。另外，由于基底节区供血小动脉呈垂直进入，又属于终末动脉，很少有吻合支，造成颅脑损伤时动脉内膜易于损伤，而颈内动脉的微栓子极易引起脑梗塞。值得一提的是，蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛，故本组患者亦不难看出，合并蛛网膜下腔出血的脑外伤者发生脑梗塞的机会大大增加。有报道称，内皮素参与了蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性神经功能的缺失，这为治疗增加了一条途径 ［1］  。

    颞叶沟回疝压迫大脑后动脉常常致使颞枕叶缺血缺氧，造成枕叶脑梗塞。本组病例中行手术中，由于手术刺激，术中又不同程度有一过性低血压（收缩压<60mmHg），术中不同程度存在梗塞灶，证实手术刺激亦会导致脑血管痉挛或闭塞。而长期大量脱水致血液处于高渗状态，往往加重脑梗塞。 外伤性脑梗塞在CT问世以后逐渐被人们所认识。脑血管闭塞后24h内，CT可无阳性发现，以后则出现低的或混杂密度区。外伤性脑梗塞在伤后2周后出现的机会不多，CT一次扫描阴性者并不能完全排除脑梗塞。本组2例在伤后早期有局灶神经体征，但CT无异常，48h后复查头颅CT时颞叶出现低密度灶，保守治疗1周后复查，低密度灶减小，局灶体征减轻，证明存在脑梗塞。
     
　　治疗方面早期应积极解决颅内高压、脑水肿、血管痉挛等，最大可能保护脑细胞。外伤性脑梗塞早期，出血和缺血并存，给治疗带来不便，笔者认为慎用止血药物，防止抗凝过度加重脑组织的缺血缺氧。同时有SAH者应该积极应用钙离子拮抗剂解除血管痉挛。有学者认为早期大剂量盐酸纳洛酮应用对脑梗塞有显著意义 ［2］  。

    早期因血肿而行颅脑手术者应积极控制术中术后血压稳定，收缩压不要低于60mmHg，对预防外伤性脑梗塞有积极作用。急性期过后均应改善循环，增加脑组织供血供氧，必要时行气管切开术。另外，亚低温治疗对颅脑损伤后脑血管痉挛亦有积极作用。建议当清醒患者出现与CT不相符症状或术后患者病情加重、无明显好转时，应复查CT排除继发脑梗塞可能。

    1 高进喜，江基饶.内皮素与脑血管痉挛研究近况.国外医学・神经病学神经外分册，2000，27（3）:138-140.

    2 高燕军.纳洛酮治疗急性脑梗塞疗效观察.中华实用医学杂志，2000，16（2）:1464.