慢性肺源性心脏病并弥漫性血管内凝血25例临床分析

【关键词】  凝血

    弥漫性血管内凝血（DIC）是慢性肺源性心脏病（肺心病）的严重并发症，如不及早预防、及时诊断、合理，往往危及生命。现就我院1999～2004年收治的25例慢性肺心病合并DIC的临床资料分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  收集我院1999～2004年收治的资料完整的慢性肺心病并DIC患者25例。男17例，女8例，年龄56～79岁，平均67岁。所有病例均为慢性肺心病急性发作期患者，咳黄痰16例，发热8例，血白细胞（7.2～14.2）×109/L，中性粒细胞0.74～0.90,痰培养10例为革兰阴性杆菌，4例为革兰阳性球菌，11例未培养出致病菌。25例均合并呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭16例，动脉血氧分压（PaO2）36～57mmHg（1mmHg＝0.133kPa），动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32～76mmHg，pH 7.18～7.48，心功能Ⅱ级1例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例。

　　1.2  DIC分期及临床表现  根据症状及实验室检查将所有病例分为3期，即早期(高凝血期)、中期(低凝血期)、晚期(继发性纤溶亢进期)，见表1。
　　表1  慢性肺心病合并DIC分期及临床表现  （略）

　　1.3  诊断标准  慢性肺心病的诊断标准符合1997年全国肺心病学术会议制定的慢性肺心病诊断标准。DIC符合第五届中华血液学会全国血栓与止血会议制定的弥漫性血管内凝血的诊断标准。

　　1.4  治疗方法  给予吸氧、抗感染、补充电解质、纠正酸中毒及改善心功能等治疗。所有病例均予低分子肝素5000u，腹壁皮下注射，每日2次。连用10日。早期口服双嘧达莫(潘生丁)，静脉滴注低分子右旋糖酐，复方丹参注射液。中期和晚期加用抗纤溶药物，输血浆200～400ml，隔日1次，治疗2～4次，1例血小板＜2.0×109/L，予以输注血小板。

　　2  结果

　　早期5例全部治愈，中期6例治愈4例，好转1例，死亡1例，晚期治愈1例，好转1例，死亡12例，总病死率为52%。

　　3  讨论

　　慢性肺心病并发DIC是肺心病死亡的重要原因之一。肺心病合并DIC的发生率报道为1.1%～51.1%，病死率达75%左右［1］。临床上早预防，早诊断，合理治疗是提高抢救成功率，降低病死率的关键。
 
　　肺部感染、缺氧、酸中毒是慢性肺心病并发DIC的主要原因：（1）急性肺部感染：慢性肺心病合并DIC多发生于肺心病急性加重期，而肺心病病情急性发作的主要原因为肺部感染；尤其是革兰阴性杆菌的内毒素最易诱发DIC；内毒素损害血管内皮系统，促进炎症反应；激活血小板，促进聚集与释放；促使白细胞―内皮系统相互反应；刺激PAI-1释放，抑制纤溶过程；刺激单核/巨噬细胞系统，促进细胞肽(肿瘤坏死因子等)大量释放。（2）缺氧可合并血管内皮细胞损害，导致内皮细胞电位改变，血小板吸附、凝集、溶解而释放血浆凝血酶、血小板Ⅲ因子，使血液进入高凝状态。（3）高碳酸血症和酸中毒损害血管内皮细胞，激活凝血因子Ⅻ，导致内源性凝血；另外，血CO2潴留使血管扩张，血流变慢，红细胞粘连，消耗了抗凝物质，导致高凝状态易发生DIC。（4）慢性肺心病长期缺氧导致红细胞增多，因而使血液浓缩，微循环血液淤滞，红细胞粘连聚集，血细胞比容升高，血黏度增加，血小板易于破坏而诱发DIC。

　　早期预防，一般肺心病血液流变学具有“浓、黏、聚”的特点，肺心病急性加重期血液处于高凝状态或血栓前状态并常有微血栓形成的事实已被大量研究所证实。据王辰等［2］报道，尸检发现肺心病急性加重期死亡者中约89.8%有肺细小动脉血栓形成，且皆为肺细小动脉原位血栓，而非栓子栓塞，并强调此乃构成肺心病急性加重期一个极为突出和常见的病理改变特点。这为临床上警惕和检测肺心病血栓性病变和合理使用抗凝剂提供了形态学依据和理论基础。对于肺心病急性加重期患者要定时进行血液流变学检测(全血黏度、血浆黏度、血沉、血细胞比容)和血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原的检测。对于血细胞比容高和全血黏度升高的患者，应预防性应用抗凝，如潘生丁、小剂量阿司匹林抗血小板黏附，并静脉滴注复方丹参、川芎嗪等，抑制血小板功能，抗凝，扩血管，改善微循环。郭欣然等［3］认为，低分子肝素可推荐为治疗肺心病急性加重期患者高凝和血栓前状态的首选药物。

　　早期诊断，合理治疗。近年来许多研究者将DIC分为3期：早期(高凝血期)、中期(低凝血期)、晚期(继发性纤溶亢进期)。早期血液凝固性增加，凝血时间明显缩短；中期由于高凝期的消耗及纤溶酶的凝血因子的降解，血液凝固性降低，凝血时间延长，血小板及多种凝血因子水平低下；晚期随着血管内栓子的形成，大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强，纤溶酶原测定显示纤维蛋白溶解。对DIC分期有学者认为有助于早期诊断，早期治疗，对预后判断及减少病死率起重要作用［4，5］。早期、中期和晚期不是截然分开，而是相互重叠出现，其实验室检查结果也是重叠阳性。临床上对于肺心病患者一旦发现凝血时间缩短、血小板减少，一定要高度重视，要考虑到并发DIC的可能，早期进行抗凝治疗。抗凝治疗目前应用的有肝素和低分子肝素。低分子肝素与肝素相比，其抑制凝血因子Xa(Fxa)作用较强，较少依赖抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），较少引起血小板减少，出血并发症少，不需监测激活的部分凝血活酶时间(APTT)，半衰期较长。有学者证明［6］，低分子肝素不仅阻遏DIC的发生、，而且抑制炎症过程发展。在防治DIC中，低分子肝素日趋取代肝素的应用。本组25例病例，全部应用低分子肝素治疗，未发现出血等并发症。在抗凝治疗的基础上，早期病例同时给予血小板抑制剂，如潘生丁、小剂量阿司匹林等；低凝血期病例在抗凝后补充凝血因子，输注血浆或鲜血；纤溶期病例再加用抗纤溶药物。对于血小板极低的病例，予以输注血小板悬液。通过治疗，早期5例，全部治愈；中期6例，治愈4例，好转1例，死亡1例，病死率为16.7%；晚期14例，治愈1例，好转1例，死亡12例，病死率为85.7%。由此可见，早、中期治疗效果较好，而发展到晚期，治疗效果极差，病死率很高。

　　总之，临床医生对于慢性肺心病并发DIC应引起高度重视，早期预防，早期诊断，早期治疗可以极大提高治愈率，挽救患者的生命。

　　【】

　　1  俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1998，707.

　　2  王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察.中华医学杂志，1997，77(2)：123.

　　3  郭欣然，翁育清，谢灿茂.肺心病血栓前状态及抗凝干预疗效分析.中国实用内科杂志，2002，22(8)：480.

　　4  薛丁贵，薛峰，郑丁光，等.DIC 58例临床分析.河北医药，1998，20(5)：265.

　　5  王宝珍，张国桢，倪芷芳，等.小剂量肝素在治疗弥漫性血管内凝血中的疗效.中华血液学杂志，1988，9(9)：522.

　　6  贺石林.DIC的发病机制与诊治研究的进展.湖南医学，2000，17(5)：349-352.