红霉素联合生大黄序贯治疗术后早期炎性肠梗阻临床研究

          作者：黄孝王 蔡元训 吴伟 项海 许家信 宋靖 陈如康

【关键词】  肠梗阻

       术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）有其特殊性，应严密观察，耐心等待，采取非手术治疗[1] 。在基层，加快病情恢复有特殊意义，不仅可以减少医疗费用，也可以改善医患关系。我们采用红霉素生大黄序贯治疗术后早期炎性肠梗阻应用于临床，取得较好的疗效，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1一般资料   苍南县人民医院普外科及苍南县中医院外科2004年9月～2006年11月分别收治术后早期炎性肠梗阻患者21例及12例。诊断标准[2]：①有近期腹部手术史，尤其是反复手术，发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复。②有明显肠梗阻表现，症状以腹胀为主。③查体发现腹部质地坚韧，肠鸣音减弱。④X线摄片有多个液平面及肠腔内积液、积气。⑤腹部CT扫描可见肠壁水肿增厚，肠袢成团，没有高度扩张的肠管，肠管无造影剂。⑥排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。为排除干扰因素及效果，下列情况的病例从观察对象中剔除：①合并中枢神经系统疾病者；②观察过程中使用过抗胆碱能药物者；③低钾血症者；④符合诊断标准但有少量排气或排便者；本组1例诊断术后早期炎性肠梗阻但排少量大便，予剔除。

    1.3分组  按入院时间编号，单号为对照组，双号为观察组。随机分为两组，其中常规治疗16例（对照组），红霉素生大黄序贯治疗16例（观察组）。对照组：男性9例，女性7例，年龄26～76岁，平均年龄(48.3±9.53)岁，发病前手术类型：机械性肠梗阻术后4例，闭合性肠损伤术后3例，腹部开放损伤及肠损伤术后1例，阑尾穿孔术后2例（其中1例伴术后出血，有3次手术史），结肠癌术后2例，上消化道穿孔术后1例，胃癌根治术后1例，胆总管探查术后伴胆汁漏术后1例（有2次手术史），腹茧症术后1例。观察组：男性10例，女性6例，年龄30～74岁，平均年龄(50.4±8.67)岁，发病前手术类型：机械性肠梗阻术后3例，闭合性肠损伤术后3例，腹部开放损伤肠外露损伤术后2例，上消化道穿孔术后2例（其中1例术后感染，有2次手术史），直肠癌术后2例，阑尾穿孔术后1例，胃癌根治术后1例，胆肠吻合术后伴胆汁漏术后1例（有2次手术史），小肠扭转而行外排列术后1例。两组性别，年龄分布等因素差异无统计学意义（p >0.05)。

    1.4治疗方法  对照组予：①禁食、胃肠减压，持续有效胃肠减压至24h鼻胃管引流液少于400ml拔除。②胃肠外营养及维持水电解质平衡。如有低蛋白，静脉滴注白蛋白或血浆至正常水平。③生长抑素运用，生长抑素善得定针0.1mg ，皮下注射每8小时一次至胃管拔除。④肠鸣音恢复至肛门排气后，应用莫沙比利片5mg 一天三次口服。观察组予：在上述对照组①②③的治疗基础上，静脉滴注乳糖酸红霉素（剂量为10mgkg-1d-1，溶于5%葡萄糖液500ml中，每日一次，20～40滴/min）[3] ，至肠鸣音恢复至肛门排气。肛门恢复排气后即应用生大黄片10g与开水100ml煎熬20 min，冷却常温后由胃管内注入并夹管2 h，一日二次，如胃管拔除后，改上述剂量口服及进食后口服。

    1.5治愈标准[2]   肛门恢复每日排气、排便，24h鼻胃管引流液少于400ml、不含胆汁，停用生长抑素后症状没有反弹，肠鸣音恢复，腹部柔软、坚韧感消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现（给予半流质饮食1d后并无不适）。

    1.6统计学分析  所有临床资料数据以均值±标准差表示，采用t检验。

    2 结果

    红霉素生大黄序贯治疗组与常规治疗组比较肛门恢复排气时间、腹部坚韧感消失时间、治愈时间等因素比较，差异具有统计学意义（p<0.05），见表1。 表1  观察组和对照组患者恢复情况比较注：与对照组比较，*p<0.05

    3 讨论

    术后早期炎性肠梗阻系在腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连，长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或者其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。术后早期炎性肠梗阻绝非术后早期肠梗阻，术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。术后早期肠梗阻既可以由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。国外没有术后早期炎性肠梗阻这一概念，有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型--冰冷腹（“frozen”abdomen），此类肠梗阻难以处理，特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连，外科医师应在行多处肠切除前，停止徒劳无益的肠粘连分离，而应进行数日至数月的全肠外营养（TPN）[4]。

    黎介寿统计62例炎性肠梗阻的病人，平均治愈时间为19.2d，应用生长抑素24例， 平均治愈时间为14d[1] 。朱维铭等回顾72例治愈的炎性肠梗阻的病人，平均治愈时间为(26.4±11.6)d[2]。据温庆流、梁刚回顾性29例炎性肠梗阻的病人，经胃肠减压、TPN、静脉滴注红霉素、应用生长抑素等治疗，均治愈，治愈平均时间11.5d[7]。

    EPISBO治疗方法主要是肠外营养支持，同时辅助生长抑素，必要时加用糖皮质激素，在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复[5]。多数病人在治疗后2～4周症状逐渐消退，加用生长抑素者，疗程有所缩短[1]。

    本课题红霉素生大黄序贯治疗术后早期炎性肠梗阻，因小剂量红霉素应用是一种胃动素受体激动剂，对全胃肠道均有不同程度的促动力作用，可激发小肠和整个消化道呈节律性和周期性收缩[3]。 而生大黄具有泻下作用，大黄含蒽醌类化合物，促进肠蠕动、亦产生通里功下的作用，并有抗炎作用[6]。同时，由于炎性肠梗阻病人完全依赖肠外营养，并还需使用生长抑素抑制消化液的分泌，因此容易出现胆汁淤积。一旦出现胆汁淤积，静脉营养无法实施，病人的营养状况和低蛋白血症得不到纠正，肠功能的恢复将明显推迟，使治疗陷于困境，所以应尽量避免淤胆的发生[2]。而红霉素有促进胆囊收缩功能而利胆[3]。生大黄有促进胆汁分泌、胆囊收缩、胆道括约肌松弛、利胆功能[6]。同时，本课题以肠鸣音恢复至肛门排气时间，腹部变柔软、坚韧感消失时间及治愈时间来衡量效果。结果表明，观察组与对照组比较临床疗效佳，有显著性差异，说明有明显效果，能明显缩短患者住院时间。

    另外，观察组应用红霉素有头晕、胸闷、腹痛不适明显4例，予减慢滴速及按摩或热敷腹部后症状减轻，未停用。由此可见，本方法对于红霉素副作用明显的患者，尚有一定的局限性。

    1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.

    2 朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(4):219-220.

    3 魏海燕. 红霉素促胃肠动力作用的研究进展[J]. 中国药业，2001，10（1）：61-62.

    4 Tortella BJ，Lavery RF，Chandrakantan A，et al.Incidence and risk factors for early small bowel obstruction after celiotomy for penetrating abdominal trauma[J].Am Surg，1995，61(11):956-958.

    5 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(1):38-39.

    6 徐翔，郦柏平，张慧芬. 大黄的研究进展[J].上海中医药杂志，2003，37(4):56-59.

    7 温庆流，梁刚. 术后早期炎性肠梗阻29例诊治分析[J].腹部外科，2005，18(6):360-361.