级肝硬化患者合并有机磷农药中毒时血清胆碱酯酶的变化
【关键词】 肝硬化;有机磷农药;血清胆碱酯酶;Child-Pugh分级
［摘要］目的研究肝硬化肝功能Child-Pugh A级患者合并急性有机磷农药中毒时血清胆碱酯酶（ChE）活力的变化以及对预后的影响。方法对我院收治肝硬化肝功能Child-Pugh A级合并急性有机磷农药中毒48例患者动态监测胆碱酯酶的变化和预后之间的关系，并与对照组52例比较。结果 肝硬化肝功能Child-Pugh A级合并农药中毒组血清胆碱酯酶明显低于非肝硬化组，经治疗后血清胆碱酯酶恢复比非肝硬化组慢，且二组间的差异均有统计学意义，P<0.01。结论有机磷农药中毒患者的血清胆碱酯酶活力恢复的快慢与肝功能程度有关。
［关键词］肝硬化;有机磷农药;血清胆碱酯酶;Child-Pugh分级
The change of serum cholinesterase in patients with liver cirrhosis of Child-Pugh grade A and organophosphorus poisoning
［Abstract］ Objective To analyze the change of serum cholinesterase（ChE）in hepatic cirrhosis of Child-pugh grade A combining organophosphorus poisoning patients and its influence to therapy and prognosis.Method The relationship of the change of ChE and prognosis was monitored dynamically in48hepatic cirrhosis incorporating with acute organophos-phorus poisoning patients selected and treated in hospital，then compared with antithetic group.Result The serum ChE of the hepatic cirrhosis group were obviously less than the non-hepatic cirrhosis group，and came back slower than the latter after therapy.And significant differences existed in ChE activity in all levels（P<0.01）.Conclusion Serum ChE comeback speed relates to the grade of liver function.
［Key Words］ hepatic cirrhosis;organophosphorus poisoning;serum cholinesterase;Child-Pugh classification
血清胆碱酯酶主要在肝脏内合成，不但能反映肝脏的储备功能，也是诊断急性有机磷农药中毒的特异性指标。报道它在肝硬化或有机磷农药中毒时有一定的临床价值 ［1-3］ 。对肝硬化患者同时合并有机磷农药中毒后血清胆碱酯酶的变化报道不多，为了解两者之间的关系，本文进行观察分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选自2002年2月至2005年5月的有机磷农药中毒住院患者共100例，其中男性51例，女性49例，年龄22～73岁，平均年龄（51.06±18.52）岁。农药中毒时间0.5～2h。按照是否合并肝 硬化将患者分为2组:合并肝硬化的中毒患者（设定为肝硬化组）和非肝硬化中毒患者（设定为对照组）。根据肝功能Child-Pugh分级标准及急性有机磷农药中毒诊断及程度分级诊断标准 ［4］ ，进行归类比较，见表1。肝硬化的诊断采用临床诊断标准:是指同时具有门静脉高压和肝功能不全表现，并由影像学检查如B型超声、CT检查显示肝硬化征象者。其中乙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化7例，混合性（乙肝+酒精）肝硬化16例。两组患者轻、中、重度中毒ChE活力的下降幅度相似，均无高血压、冠心病、肺心病、慢性肾病、糖尿病等。两组患者年龄、性别、农药中毒的种类、程度比较见表1，两组的差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 胆碱酯酶比较的标准ChE活力测定用浙江东欧生物工程有限公司生产的胆碱酯酶测定试剂盒-丁酰硫代胆碱法进行测定，本院实验室设定健康人正常值为4000～13000IU/L。肝功能Child-Pugh A级的胆碱酯酶值，选自本院2004年1月至2005年5月肝硬化未合并有机磷中毒肝功能Child-Pugh A级患者38例（病因与合并有机磷中毒者无差异），进行血清ChE测定，结果ChE值为（3962.00±452.02）IU/L。
1.3方法两组患者在服农药后0.5～2h（为治疗前）抽外周静脉血，测定血清ChE，比较各组的差异。两组在入院后1、2、4、7、10、14d进行血清ChE动态监测，比较治疗前后血清ChE活力的变化，比较两组血清ChE恢复时间预后观察。
1.4治疗方案两组治疗方案相似，均采用洗胃、足量应用复能剂、阿托品、预防感染、营养、支持及对症治疗;对重度农药中毒者，在入院6小时内均输用 新鲜血200～400ml以补充血液中的胆碱酯酶，均未采用血透治疗。两组中共有13例出现呼吸衰竭，给予气管插管，机械辅助呼吸下转入ICU病房继续治疗。
1.5统计学处理
计量资料的样本数据以（ χ ±s）表示，采用t检验进行比较，计数资料的样本数据采用 χ 2 检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前两组的血清胆碱酯酶比较见表2。表2两组轻、中、重度有机磷农药中毒在治疗前的血清ChE活力比较（略）
由表2可见，入院时肝硬化组的血清ChE活力明显低于对照组，肝硬化组与对照组比较，差异有统计学意义，P<0.01。
2.2两组治疗后血清胆碱酯酶比较（第1天为治疗12h后抽血）见表3。
表3 两组轻、中、重度有机磷农药中毒在治疗后的血清ChE活力的变化与比较（略）注:1、两组轻度农药中毒之间比较、中度农药中毒之间比较、重度农药中毒之间比较，P<0.01; 2、肝硬化组轻度与中度比较，t=4.79，P<0.01;中度与重度比较，t=2.77，P<0.05;3、对照组轻度与中度比较，t=2.15，P<0.01;中度与重度比较，
由表3可见，轻、中、重度有机磷农药中毒肝硬化组与对照组血清胆碱酯酶变化的比较，差异有统计学意义，P<0.01。另外可发现急性有机磷农药中毒在初期（48h内），血清胆碱酯酶活力上升不明显，甚至下降，48h后才逐渐上升。中毒的程度越重，血ChE恢复所需的时间越长。
2.3两组治疗后血清胆碱酯酶恢复的时间比较见表4。表4肝硬化组和对照组治疗后的血清胆碱酯酶恢复时间比较（略）注:轻度与中度比较，t=9.25， * P<0.01;中度与重度比较，t=5.62， ▲ P<0.01
由表4可见，在治疗后两组血清胆碱酯酶恢复时间的比较，差异有统计学意义，P<0.05。肝硬化组轻、中、重度中毒之间血清胆碱酯酶恢复时间的比较，差异也有统计学意义。
2.4两组并发症与死亡例数比较 经治疗后两组轻、中度农药中毒患者无严重并发生发生，死亡率0。重度农药中毒者，肝硬化组并发呼吸衰竭和中间综合征（迟发性呼吸衰竭）共9例，迟发性周围神经病变1例，死亡4例;对照组并发呼吸衰竭和中间综合征共4例，迟发性周围神经病变2例，死亡1例;两组并发症发生率比较 χ 2 =4.28，死亡率比较 χ 2 =4.01，P<0.05，差异有统计学意义。
3讨论
血清ChE是诊断有机磷农药中毒的特异性指标，也是用作观察病情变化的有效指标。ChE升高，病情好转，ChE不升或下降，提示预后差 ［5］ 。影响血清ChE活力恢复时间因素很多，但主要与农药中毒的程度、肝功能损害的程度有关，因为血清ChE主要在肝脏中合成，合成后立即释放入血，肝硬化患者其肝细胞变性坏死，间质炎症细胞浸润，纤维组织和结缔组织增生，影响了ChE的合成，使血清ChE活力下降。据报道，随着肝功能的下降，血清ChE的活力也下降，与肝功能Child-Pugh分级相一致 ［6，7］ 。
本组观察结果显示，ChE活力恢复所需的时间与病情严重程度呈平行关系，病情越重，则ChE活力恢复所需的时间越长，并发症的发生率和死亡率高，间接说明农药中毒时发生的呼吸衰竭与ChE活性的恢复有密切关系。在肝硬化组与对照组比较中可以看出治疗前肝硬化肝功能Child-Pugh A级组患者的血清ChE活力明显低于对照组，可能与肝硬化患者合并急性有机磷农药中毒时，有机磷农药吸收后与组织蛋白结合，在肝脏中浓度最高，造成了不同程度的肝损害，加重了肝功能的损伤有关，故而血清ChE下降趋势更明显。从表2、3比较中可以发现急性有机磷农药中毒在治疗初期（48h内），有三小组血清胆碱酯酶活力不升，反而下降，48h后又上升，考虑可能与以下原因有关:①药物对老化的胆碱酯酶难以复活;②毒物通过肝肠循环再吸收;③大量输液血液稀释;④急性中毒时，肝损害加重。
此外，本组观察提示两组患者经相关治疗后，对照组中的轻、中、重度农药中毒的血清ChE平均恢复 时间为一周左右，与有关文献报道相似 ［8］ 。而肝硬化肝功能Child-Pugh A级组的血清ChE恢复时间明显长于对照组，而且经治疗二周后的血清ChE值仍低于正常（与未合并有机磷中毒的肝硬化肝功能Child-Pugh A级相比），而且并发症的发生率和死亡率高于对照组，说明肝功能损害是影响ChE活力恢复的一个重要因素。再者与农药中毒的程度有关，中毒的程度越重，血ChE恢复的时间越长。从表3中提示ChE活力恢复的时间快慢与病情呈平行关系。推测其机制是:可能与肝硬化患者主动生成的ChE本身少，当合并重度有机磷农药中毒肝损害加重，肝脏合成功能进一步下降有关，导致ChE上升慢，间接说明ChE可作为肝实质损害的敏感指标，也说明肝硬化肝功能Child-Pugh A级组合并重度有机磷农药中毒患者血清ChE活力恢复慢，动态监测血清ChE对肝硬化合并急性有机磷农药中毒患者的预后有一定帮助。
文献
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