无创正压通气治疗急性心源性肺水肿36例

                作者：陈增瑞　郑孝敬　周朝阳　甘永雄

【关键词】  无创正压通气;急性心源性肺水肿;左心衰竭

    ［摘要］ 目的评价无创正压通气急性心源性肺水肿的疗效。方法选择36例急性心源性肺水肿患者，在高流量吸氧及常规药物治疗不能纠正缺氧时，经面罩给予无创正压通气，观察治疗前、治疗后0.5h、1h、2h后临床症状、体征和动脉血气分析的变化。结果经面罩无创正压通气治疗后，36例患者中32例（88.89%）临床症状、体征明显改善，血气分析中PaO 2 明显升高（P<0.01）、PaCO 2 有所下降（P<0.05），避免了进一步有创机械通气治疗带来的损伤和负担;4例（11.11%）经无创正压通气治疗无效，改为经口气管插管机械通气;死亡2例。结论应用无创正压通气可明显改善急性心源性肺水肿患者的症状、体征和血气分析结果，可作为急性心源性肺水肿安全、快速、有效的治疗手段之一。
   
　　［关键词］无创正压通气;急性心源性肺水肿;左心衰竭
   
　　Clinical study of non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of36patients with acute cardiogenic pulmonary edema     
　　［Abstract］ Objective To estimate the efficacy of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）in the treatment of the patients with acute cardiogenic pulmonary edema（ACPE）.Method36adult patients with ACPE who were of no effect with high flow oxygen and routine drugs were treated with NIPPV by face masks.The changes of parameters in-cluding symptom，sign and arterial blood gas were observed before treatment and at thirty minutes，one hour，two hours after treatment.Results After NIPPV，thirty two of thirty six cases（88.9%）were improved significantly.Respiratory rate and heart rate became slow，moist rale of lung decreased，PaO 2 was higher（P<0.01）and PaCO 2 was lower（P<0.05）.Four cases（11.1%）who had no response to NIPPV were converted to tracheal mechanical ventilation.Conclusion NIPPV is an effective and safe way to treat adult patients with ACPE.
   
　　［Key Words］ non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）;acute cardiogenic pulmonary edema（ACPE）;left-sided heart failure
 
　　急性弥漫性心肌损害和急性心脏负荷过重患者可诱发急性肺水肿，表现为端坐呼吸、烦躁不安、皮肤湿冷、咳粉红色泡沫痰、心率增快、奔马律、两肺广泛湿口罗音、哮鸣音等，严重者可出现心源性休克或呼吸衰竭，如不及时处理可导致全身脏器不可逆的损害。多数患者通过给氧和常规药物治疗后病情得到控制，但少部分患者疗效不佳，需机械通气。传统上采用经气管插管有创机械通气，但近年来，随着无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）在急慢性呼吸衰竭中取得较满意的疗效，其 亦被用于急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pul-monary edema，ACPE）。本文对我科4年来用NIPPV救治急性心源性肺水肿患者，取得了较满意的疗效。现报道如下。
   
　　1资料和方法

    1.1 一般资料

　　选择自2002年1月～2005年12月我科收治的符合入选标准患者36例，其中男性22例，女性14例，年龄35～83岁，平均（60.35±8.49）岁。包括冠状动脉粥样硬化性心脏病14例［陈旧性心肌梗死3例、急性心肌梗死（AMI）2例、不稳定型心绞痛5例、缺血性心肌病4例］，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏瓣膜病4例，老年退行性瓣膜病1例，病毒性心肌炎1例。其中4例有不同程度的意识障碍。符合Ⅰ型呼吸衰竭28例;符合Ⅱ型呼吸衰竭8例。患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、强迫坐位、咯泡沫痰、两肺满布湿口罗音或哮鸣音等。

    1.2入选和排除标准入选标准:心脏疾病原因引起突发性呼吸困难;体征符合急性肺水肿表现（两肺广泛分布湿口罗音伴或不伴第三心音）;胸部X线片显示典型肺充血表现;心功能NYHA评级均为Ⅳ级 ［1］ 。排除标准:严重的急性或慢性急性发作的阻塞性肺部疾病;慢性肾功能衰竭（血浆肌酐>265μmol/L）;具有明显的肺部感染证据;轻度急性心源性肺水肿（急性心衰但没有明显气促表现）。

    1.3方法所有患者都经过常规治疗（包括面罩吸氧5～10L/min、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉平喘等）30min后症状仍未缓解，血气分析达I型或II型呼吸衰竭，脉氧饱和度（SpO 2 ）≤90%，即选用NIPPV。根据患者是否张口呼吸或分泌物多少，面形大小而选择合适面罩;再连接BiPAP Harmony S/T型呼吸机（由美国伟康公司生产）。模式:S/T，备用呼吸频率14次/min;根据病人氧合情况调节呼气压（EPAP）为4～8cmH 2 O（1cmH 2 O=0.098kPa）;吸气压力（IPAP）由10cmH 2 O开始渐增加至高于EPAP15～20cmH 2 O以保证病人必需的潮气量;开始氧流量10L或以上，后根据SpO 2 或血气结果进行调整;根据患者病情需要确定通气时间。

    1.4观察指标

　　观察通气前后临床症状、体征变化，如呼吸困难、强迫端坐位、紫绀、肺部口罗音、意识障碍等;记录患者出入量;多功能监护仪动态观察心律、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、SpO 2 ;检测通气前及通气后0.5、1、3h动脉血气分析。

    1.5病情好转标准

　　呼吸困难症状明显改善或消失;肺部口罗音明显减少或消失;血气分析PaO 2 ≥75mmHg，PaCO 2 ≤50mmHg。

    1.6 统计学分析

　　应用SPSS11.5软件进行数据分析。计量数据以（ χ ±s）表示，比较通气前后各项指标的变化采用自身对照配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2结果
   
　　2.1 32例成功治疗患者NIPPV前、后动脉血气、HR、RR、平均动脉压（MAP）等变化等见表1。表1急性肺水肿患者BiPAP通气治疗前后各项监测指标比较（略）注:与治疗前比较， * P<0.05， # P<0.01
   
    2.2 NIPPV后，36例患者中32例（88.9%）的心功 能得到改善，由NIPPV治疗前的Ⅳ级升至Ⅱ～Ⅲ级，紫绀消失，肺部湿口罗音、哮鸣音明显减少或仅肺底有少许湿口罗音，呼吸频率减慢，心率减慢，血压、动脉血气恢复正常。4例意识障碍者，2例（50%）经NIPPV治疗后30min～2h后神志转清，对答切题;但另2例因粉红色泡沫痰多，上机15min后神志未能转清、咳痰不能、SpO 2 未改善，改为经口气管插管机械通气。3例患者因感不适而拒绝通气，经耐心解释及指导后，继续接无创通气治疗。NIPPV时间最短2h，最长18h，平均（9.61±4.42）h。死亡2例中，1例为扩张型心肌病，经NIPPV治疗无效，改为经口气管插管机械通气，但心衰仍无法纠正而死亡，另1例病毒性心肌炎患者因合并严重的心律失常，经抢救无效而死亡。
    
　　2.3不良反应经面罩NIPPV治疗的患者中，主诉腹胀的有3例，予胃肠减压后好转;面部不适感的有3例;咽干不适的有2例;无呼吸机相关性肺炎发生。

    3讨论

    3.1 NIPPV急性心源性肺水肿的优势 难以纠正的低氧血症往往是急性心源性肺水肿致死的主要原因之一。因此，氧疗是治疗肺水肿的重要环节，迅速有效的纠正缺氧，减轻心脏负荷是抢救肺水肿的关键。严重肺水肿时一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一  ［1］ 。一直以来，机械通气是通过气管插管或气管切开来实施的，然而，该有创通气方法可造成气道损伤、呼吸机相关性肺炎 ［2］ 等较多的并发症。以往常常等药物治疗效果欠佳、病情恶化、威胁病人生命时才使用机械通气 ［3］ 。近年来，随着呼吸机更新换代及功能的改进，NIPPV可以很好地解决气管插管所带来的问题。因其为非侵入性通气方式，特别适用于神志清醒者，且具有连接方便、护理工作量小、不存在并发感染等优点。本研究显示，经过常规治疗后症状仍未缓解的急性心源性肺水肿患者加用NIPPV。意识清楚的32例病例中只有一例因急性心肌炎并发严重心律失常而死亡，31例（96.7%）临床症状、体征、血气指标在进行NIPPV后0.5h起即开始改善（P<0.05），至3h各项指标的好转更为明显。这些结果与国内外的报道一致 ［4，5］ 。

    3.2无创通气于AMI所致急性肺水肿患者尚有争议Mehta等 ［6］ 认为NIPPV致胸内压升高，使心输出量下降，血压下降，可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积，增加AMI的病死率。AMI合并急性肺水肿时原本缺血的心肌再遭遇严重的低氧血症的二次致命打击，同样加重局部缺血缺氧造成梗死面积的扩大，而NIPPV改善缺氧同时采用适度的正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，使肺毛细血管压力下降。因此，注意正压水平控制，在维持血流动力学稳定的前提下NIPPV并非禁忌。本组2例AMI患者NIPPV后气促、低氧血症明显改善亦说明了这一点，但因观察例数尚少，有待继续考证。

    3.3体会和注意事项

　　使用NIPPV时，常需较高压力（本组10～20cmH 2 O）支持通气，以增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与CO 2 产生量，并增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗;呼气时正压（即PEEP），使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加肺氧合，有效提高PaO 2［7］ 。NIPPV治疗急性心源性肺水肿时，应严加观察，避免对病人产生不利影响。在通气过程中，部分患者出现腹胀，面部皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，多无需特殊处理。保持患者半坐卧位、经鼻胃管胃肠减压可减少腹胀等并发症。昏迷病人被列为无创通气的相对禁忌  ［8］ ，本组2例浅昏迷者采用NIP-PV1～2h后，神志转清，避免了气管插管。故只要严 密监测，合理调整呼吸机参数，保证患者自主呼吸与呼吸机同步，患者能在短时间内神志转清。如行无创通气后患者神志不能改善或咳痰不能则应及早气管插管行有创机械通气，以免耽搁急救时机危及生命。

    3.4对于急性心源性肺水肿应用无创通气常常能迅速改善心功能和低氧血证，有效缓解症状，缩短心力衰竭病程。我们认为NIPPV是抢救急性严重心源性肺水肿的一种安全有效的治疗方法。
   
　　文献
   
　　1金发光，刘同刚，武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用［J］.急救医学，2001，21（7）:396-397.

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    7Caples SM，Gay PC.Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive care unit:a concise review［J］.Crit Care Med，2005，33（11）:2651-2658.