小切口胆囊切除术89例临床观察
作者：叶昆连 程文元 戴振华
【关键词】 小切口;胆囊切除术;胆囊炎;胆石症;胆囊息肉
［摘要］目的探讨小切口胆囊切除术的临床应用。方法回顾分析我院2001年9月至2006年2月89例小切口胆囊切除术临床资料。结果本组89例痊愈出院。切口长度（5±1）cm，手术时间（50±10）min，术后平均住院5d。切口瘢痕小，无切口感染，无死亡病例，无严重术后并发症。结论该术式具有创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、切口瘢痕小、外形美观、手术安全性高、无需特殊器械、费用低等优点，应为胆囊切除的首选术式之一。
［关键词］小切口;胆囊切除术;胆囊炎;胆石症;胆囊息肉
Clinical study on minicholecystectomy in89cases
［Abstract］ Objective To investigate the clinical application of minichectomy（MC）.Methods MC was performed in89cases from September2001to February2006，its clinical data was reviewed and analysised.Results All patients recovered.Mean incision length was（5±1）cm，average hospitalization time after operation was5days.There was less incision cicatricle，no incision infection，no severe complication.Conclusions MC is of less injury，rapid recovery，less incision cicatricle，beautiful incision and low cost.It can be used as one of the first choice in clinical practice.
［Key Words］ mini-incision;cholecystectomy;cholecystitis;cholelithiasis;cholecyst polypus
近十年来，小切口胆囊切除术（MC）以其微创性、安全性、痛苦小、术后恢复快、瘢痕小等优点，成为腹部外科胆囊切除的首选方式之一。我院自2001年9月至2006年2月行小切口胆囊切除术89例，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组89例，男32例，女57例;年龄28～86岁。全组病例均有不同程度反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛史，伴有右肩部或右背部放射痛，同时伴有恶心、呕吐黄疸消化道症状，且与进食油腻食物有关。病史最长20余年，最短1个月。少数患者巩膜轻度黄染，绝大多数患者右上腹有压痛，部分患者右上腹肌紧张，Murphy征阳性。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中急性胆囊炎、胆囊结石22例，慢性胆囊炎、胆囊结 石59例，胆囊息肉8例。术前心电图异常9例，伴有高血压7例、慢性支气管炎和肺气肿6例、糖尿病3例、肝硬化5例。
1.2手术方法
本组病例中择期手术82例，急诊手术7例。采用持续硬膜外麻醉或加全麻。取以胆囊底部为起点向内侧肋缘下斜切口，一般以腹直肌外缘为终点作4～6cm的斜切口，逐层进腹。显露出Calot三角，明确胆囊管、胆总管和肝总管的解剖关系 ［1］ ，先后分离出胆囊管和胆囊动脉，以粗丝线结扎胆囊管后悬提，暂不切断。再从胆囊底部开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜，将胆囊从胆囊床完整剥离。然后确认胆囊动脉无疑后再切断、结扎。在距胆总管约0.5cm处切断并结扎、缝扎胆囊管。遇到Calot三角区解剖不清者可逆行分离切除胆囊，胆囊床彻底止血。急性胆囊炎发作者放置引流管，择期手术不予引流。逐层关腹，缝合皮肤切口2～3针。
2结果
本组89例全部治愈。手术时间（50±10）min，切口长度（5±1）cm。无术中胆管损伤及围手术期死亡。所有病人均在术后10～24h内下床活动。大多数病人术后不需止痛剂，术后第一天均进流质饮食，术后平均住院5d。大多数病人术后2周恢复工作。门诊及信函随访6～12月，术后切口脂肪液化2例，常规换药后痊愈。无切口感染。未见其它严重不良反应及并发症。切口疤痕小，外形美观。
3讨论
3.1小切口胆囊切除术适应证
从广义上讲小切口胆囊切除术适合于需行胆囊切除者。据本组89例手术体会，以下几种情况较为适合:①慢性结石性胆囊炎，胆囊与周围粘连不明显，无内瘘和胆总管结石者;②急性结石性胆囊炎，经抗炎、解痉等治疗炎症可控制者;③胆囊、胆固醇性息肉和胆囊腺瘤性息肉。但过度肥胖，胆囊炎多次反复发作而可能导致胆囊周围粘连者，胆囊穿孔腹腔污染严重，合并急性胰腺炎以及术前疑诊胆囊癌者不宜行小切口胆囊切除术。
3.2 切口选择
一般的小切口胆囊切除术采用的是缩小的经腹直肌或肋缘下斜切口。为使切口接近胆囊，我们选择肋缘下以胆囊底部为起点向内侧作平行肋弓斜形切口4～6cm，该切口距离Calot三角近，利于解剖胆囊管和胆囊动脉，利于胆囊的剥离。
3.3手术操作体会
3.3.1良好显露胆囊及Calot三角
小切口胆囊切除术有限的术野常被充盈的胆囊所占据，为达到良好的显露胆囊及Calot三角，我们的体会是:①手术腰桥抬高5～8cm;②胆囊穿刺减压，吸瘪胆囊内胆汁，扩大腹腔内操作空间;③必要时可先行切开胆囊底部，取出胆囊内大于2cm的结石。
3.3.2顺逆结合法切除胆囊
顺逆结合法切除胆 囊比较安全，肝外胆管损伤多发生于顺行胆囊切除术 ［2］ 。我们体会切除胆囊宜采用顺逆结合法:①临时阻断胆囊管及胆囊动脉，即钳提胆囊颈解剖Calot三角，用7号丝线临时结扎，即可阻断胆囊的血供，又能防止胆囊剥离时将结石挤入胆总管内，同时还可作为胆囊分离时的标志。②浆膜下剥离胆囊，即从胆囊底部距肝缘1cm浆膜下剥离胆囊至二管汇合处。③胆囊床可以不缝合，用电刀紧贴胆囊电凝，切除胆囊后用净纱布压于胆囊床和Calot三角2～3min，检查是否有活动性出血及纱布黄染。④术中视渗出及污染程度决定是否放置引流管。
3.4重视术前检查和处理
小口胆囊切除术由于切口小，暴露不充分，术中不能在腹腔内广泛探查，故术前应全面检查以防漏诊。术中为达到良好显露，牵拉等因素增加对机体的影响，术前对高龄及疑有心、肺、肝、肾并发症的患者应予相应的护心、保肝等措施3～5d后手术为佳，以防止并发症的发生。
3.5小切口胆囊切除术的优点
①切口小，损伤轻，术中失血少，手术时间短，病人痛苦少;②术后恢复快，能较早恢复正常活动和饮食;③并发症发生率低;④费用低，无需昂贵的设备和器械;⑤手术适应证范围宽;⑥手术在直视下进行，术中有异常发现时可及时扩大切口加以处理，手术安全性高;⑦术后瘢痕细小，外形美观。故小切口胆囊切除术可作为胆囊切除的首选术式之一。
1蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213例报告［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:7-8.
2吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.1272.
