AO跟骨钢板治疗Sanders III、IV型跟骨骨折18例观察

            作者：楼才俊　李方才　章银灿　方伟松

【关键词】  跟骨骨折;AO钢板;植骨

    ［摘要］目的探讨AO跟骨钢板Sanders III、IV型跟骨骨折的疗效。方法自2001年2月至2005年6月，对18例23足Sanders III、IV型跟骨骨折，采用AO跟骨钢板加自体髂骨植骨进行复位内固定治疗。结果本组病例随访6～36个月，平均随访时间18.5个月。按Maryland足部评分标准评价，优8足，良11足，中3足，差2足，优良率78.2%。结论本方法治疗Sanders III、IV型跟骨骨折复位满意，固定牢靠，术中自体髂骨植骨，术后早期关节功能锻炼，疗效肯定，是一种目前治疗Sanders III、IV型跟骨骨折的较好方法。
   
　　［关键词］跟骨骨折;AO钢板;植骨

　　Observation on AO calcaneal plate in the treatment of18cases with sanders typesⅢ-Ⅳcalcaneal fractures     
　　［Abstract］ Objective To evaluate the effects of AO calcaneal plate in the treatment of Sanders typeⅢ-Ⅳcal-caneal fractures.Methods From February2001to June2005，23feet of18patients with Sanders typeⅢ-Ⅳcal-caneal fractures were treated with internal fixation of AO calcaneal plate and iliac graft.Results All patients were followed up from6to36months（average18.5months）.According to Maryland foot score，the total excellent and fine rate was78.2%.Conclusion In the treatment of Sanders typeⅢ-Ⅳcalcaneal fractures，the application of AO cal-caneal plate and iliac graft could get good reduction and firm fixation，and allow patients to exercise earlier after operation.It was proved to be a good method.
   
　　［Key Words］ calcaneal fracture;AO calcaneal plate;graft

　　跟骨骨折约占全身骨折的2%，多累及跟距关节，治疗难度大，疗效各异，总体预后较差。有报道，其致残率高达30%  ［1］ 。我院自2001年2月至2005年6月治疗Sanders III、IV型跟骨骨折18例23足，疗效满意，现报道如下。

    1资料和方法

    1.1临床资料本组18例23足，男8例10足，女10例13足，年龄17～52岁，平均32.8岁。损伤原因:高处坠落伤12例17足，车祸6例6足。合并伤:胸腰椎骨折4例，脑外伤2例，骨盆骨折2例，胫腓骨骨折1例。受伤至手术时间:2～5h14例18足，10～21d4例5足。术前所有患者行跟骨正侧位、轴位X线摄片以及跟骨冠状位CT扫描。根据Sanders分型 ［2］ :III型12足、IV型11足。
   
　　1.2手术方法患者俯卧位，上气囊止血带，采用 改良延长的跟骨外侧“L”型切口，全层切开皮肤皮下组织，贴跟骨表面锐性向两侧剥离，注意保护腓肠皮神经、腓骨长短肌腱。于距骨前缘、距骨后缘和骰骨分别打入三枚克氏针，以帮助暴露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面，以CT扫描作为指导，观察关节面的骨折情况。于跟骨结节处打入斯氏针，向跖部牵引撬拨复位;同时，以距骨下关节面作为骨折块复位的模板，直视下将移位的关节内骨折块正确的复位，并结合C-臂X线透视纠正B hler角和Gissane角。将向外膨出的外侧璧向内挤压复位以纠正跟骨宽度及外翻成角，必要时可于跟骨内侧小切口直接复位。距下关节面完整后，取自体髂骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节面塌陷。AO跟骨钢板适当塑型后内固定。其中一枚螺钉约内上25 0 方向固定载距突，注意螺钉长度不突破跟骨内侧壁。切口皮片引流，术后石膏固定，常规消肿抗炎治疗。术后5～6周拆除石膏，不负重关节功能锻炼。根据骨折愈合情况，10～14周下地负重练习。
   
　　2结果

    本组病例均获6～36月随访，平均18.5月。根据Maryland足部评分标准评价 ［2］ ，优7足，良11足，中3足，差2足，总优良率为78.2%（表1）。表 18例23足跟骨骨折疗效评价（略）

　　X线评价:所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2个月。B hler角术前平均为11.8 0 ，术后为32.5 0 ;Gissane角术前平均为110.4 0 ，术后平均为132.8 0 。

    本组有1例术后发生切口边缘皮肤坏死，经局部换药后创口愈合，未影响钢板放置。

    3讨论

    3.1治疗方法选择

    Sanders III、IV型跟骨骨折累及关节面，治疗方法众多，疗效不一、普遍较差 ［3］ 。非手术治疗包括牵引手法复位、闭合撬拨复位石膏外固定等方法，不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少，距下关节炎及跟骰关节炎等。亦有学者主张伤后一期行距下关节融合术  ［4］ ，但经三年以上随访发现，此类手术后遗症更多，包括足跟疼痛、前足萎缩、行走跛行等。切开复位内固定常能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，临床疗效评估优良率往往高于保守治疗。大量临床研究显示，切开复位内固定手术的优良率在75%以上 ［5］ 。李林等报告Sanders III、IV型跟骨骨折内固定治疗者总体优良率达到82.8% ［6］ 。本组病例手术优良率为78.2%，与其基本相同。此外，手术治疗可以尽可能恢复跟骨外形、足弓，若需二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。

    3.2手术时机选择

    手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身状况决定。俞光荣 ［7］ 等认为跟骨骨折后常常肿胀严重，其高峰期出现在伤后3d左右，极易出现张力性水疱，故其手术时间应在肿胀高峰期前或后。Sanders等  ［8］ 认为手术应在水肿消退后进行，以7～14d为佳。但Burdeaux  ［9］ 认为手术应急诊进行，此时水肿尚未形成，易于整复。他认为皮肤术后愈合差与局部水肿、出血压迫有关，急诊手术有利于 皮肤愈合。我们认为在患者全身状况允许、无明显手术禁忌证的情况下，应急诊手术。只要掌握一定的手术技巧，急诊手术并不会增加皮肤坏死风险，且还可以减轻患者痛苦，缩短治疗病程及降低治疗费用。本组跟骨骨折共18例23足，其中无合并脑外伤、骨盆骨折的14例18足，均急诊行手术治疗。除1例发生切口边缘部分皮肤坏死外，余均愈合良好。

    3.3内固定物的选择

    AO跟骨钢板材料为钛合金，生物相容性佳，符合骨的弹性模量，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板与跟骨的结合更贴切，更好地实现了钢板的支撑作用。多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。钢板长度为60～70mm，符合大部分国人的跟骨长度。钢板厚度较薄，减少了切口缝合的张力，减少了切口愈合困难甚至切口感染的机会。

    3.4植骨

    跟骨主要由松质骨构成，垂直暴力为跟骨骨折的最常见原因。Sanders III、IV型跟骨骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中央三角。当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质的缺损。本组病例术中探查也证实了这一点。高堂成 ［10］ 等对这些骨缺损进行植骨处理。但Letorunel  ［11］ 等认为不需要植骨，因为骨缺损的部位在正常情况下就是骨质疏松的部位，植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。我们认为:对Sanders III、IV型跟骨骨折，应常规予以植骨，理由如下:跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，已不能为关节软骨面提供正常的支撑。骨折块复位后，仅仅依靠螺钉的支撑作用是不牢固的，仍会发生复位后关节面的塌陷;而植骨对关节面有较强的支撑作用。此外，植骨还可以填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染的发生率。本组病例均复位后予以自体髂骨植骨处理，随访未发现关节面塌陷，复位丢失，螺钉固定不良等现象。
   
　　3.5手术技巧

    切口愈合是影响跟骨骨折手术效果的重要因素。根据我们的经验，通过以下手术技巧可降低切口感染或皮肤坏死的发生率:（1）掌握手术时机，赶在肿胀高峰期前急诊手术。（2）采用外侧“L”形切口，遵循无创原则，紧贴跟骨表面用刀片锐性向两侧剥离，禁止使用电刀暴露，以免术后组织溶解致内固定物外露。克氏针作“不接触”牵拉，防止皮肤牵拉伤。（3）AO跟骨钢板适当塑型，紧贴骨面，不能翘起，以免切 Sanders分型
（4）引流皮片置于切口转角近端，因为转角处皮肤血供最差，愈合最困难。抬高患肢后转角近端为低位处，利于切口积血引流。（5）术后石膏固定，减少切口处张力;注意加压包扎和及时更换敷料，保持切口清洁干燥。
   
    
   
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    8Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fractureof the calcaneous［J］.Orthop Clin North Am，1995，26（2）:203-208.

　   9Burdeaux BD.The medial approach for calcaneal fractures［J］. Clin Orthop Relat Res，1993，（290）:96-107.

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