国外客观结构化临床考试的应用

        作者：杨世昌 李恒芬 张迎黎 顾仁俊

【关键词】  国外医学；临床；客观结构化；标准化

　　【关键词】 国外医学；临床考试；客观结构化；标准化

　　临床医学是实践性很强的一门，医学生通过医学以解决临床实际问题为终极目标，所以培养医务人员的独立临床工作能力就成为培养应用型人才的关键。要成为一名合格的医务工作者，除了应有坚实的医学基础理论知识外，还必须具备综合的临床操作技能［1］，既往的临床医学教学和评估过分依赖理论，从而忽略对临床实际能力的客观评价，同时也由于缺乏客观的临床技能评估方法，使得学生的临床实践偏离其目标，为了获得好成绩，将重点放在学习临床技能的"理论"上，而非实际的"技能"操作上缺乏实践的积极性，从而产生考核分值与实际临床操作技能不吻合的状况，不符合人才培养的基本要求。因此建立科学合理的临床实践教学和评估方法对学生的学习目的和方法有着至关重要的引导作用。因此关于临床技能考试方法的研究就成为各国医学教育界探究的热点［2］。本文就国外客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究应用予以介绍。

　　1 定义及［3］
　　
　　OSCE中的考试主要用来评估医学生、实习医生、临床医师以及护士等临床操作技能的一种新方式。有的将其与"客观的临床能力考试"或"临床实际操作能力考试"概念相匹配。

　　作为一种客观评估临床技能的方法，可追溯到1975年的美国Harden医生的倡导，由于该考试方法作为临床技能考试有其突出的优势，相继在世界许多国家和地区广为运用。如美国许多医学院校从此（1975年）一直采用OSCE来评估医学生的临床技能；加拿大、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式。据1994年调查，当时美国、加拿大等共有111所医学院在评定学生的临床能力时采用了OSCE法和标准化病人（Standard Patient，SP）。20年来的实践证明，OSCE有着强大的生命力。现在，以SP为基础的多点OSCE已经成为国外几种高标准考试的一部分，如加拿大的医师资格考试，以及为希望到加拿大行医的外国医科毕业生设置的资格考试，美国医学考试委员会已把OSCE法应用到医师执照考试中去。

　　2 OSCE具体操作程序［4］

　　国外OSCE的实施一般在门诊和病房进行，形式上分为理论答题和临床实际操作。每一所要考试项目由两位主治医师以上职称者担任主考官，受测试人依次到各考试科室接受测试，考试主题分为两部分，即临床理论部分和临床操作部分。首先回答主考官提出的临床问题，并在一定的时间内
完成临床操作。

　　临床理论知识包括:(1)与学科及专业密切相关的基础理论知识。如诊断学、病、病理生理学、临床药理学、临床免疫学及分子生物学。(2)全科医学理论知识。如教学三级学科中的基础学科及相邻、相交叉、边缘学科的知识。(3)专业理论知识。如精神障碍的分类。(4)人文社科知识。如医学心理学、医学伦理学及相关的卫生法规知识。

　　临床技能的考核方式体现其实践性、客观性原则，考核应尽可能结合临床诊疗操作实际进行，同时还要根据教学大纲对临床技能的基本要求制定合理的评价指标体系，尽量控制可变因素，以提高评价结果的客观程度，尽可能减少主观因素对评估结果的影响。一般包括晤谈、生命体征的检测、头颈部检查、胸腹部查体、心肺复苏、外科常见的基本操作等，在不同专业侧重点稍有不同，主要考试专科物理检查，如内科、儿科、传染科的病历书写、病历讨论，胸穿、腰穿、肌肉注射、静脉注射、吸氧、体格检查等；对于外科、妇科侧重皮肤消毒，洗手穿衣、铺无菌巾、皮肤切开缝合、换药等。临床专科特殊技能:基本了解和掌握专科性较强的无创性和有创性技能的操作、分析、诊断等。有创性技能主要包括心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、股动、静脉穿刺、气管插管术；初步掌握右心导管术、临时人工心脏起搏术；了解选择性冠状动脉造影术。无创性技能主要包括心脏超声、心电图(心脏负荷试验，24ｈ心电检测)、心电向量检查及心脏核素显像等。

　　考试一般在双盲情况下进行，即考生、病人互不相知，值得提出的参加OSCE的病人指的是SP，他们是一些经过训练，旨在恒定、逼真地模仿真实临床病人的模拟人，他集演员、评分者、教员三种角色予一体［5］。

　　3 关于OSCE的稳定性和有效性［6～8］

　　传统的临床考试应用的病人都是真实病人，真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学生整体水平做出判断。

　　为确保OSCE的可靠性，国外教育工作者的研究结果证明［9］，要设立更多的站点，但另外专家研究发现随着站点的增多，OSCE的可靠性主要取决于站间任务的类型。不同站点任务的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站点数目和任务的多样化也增加了站间的可靠性，若站点少，各站的任务要近似，若站点多，各站的任务便可多样化，这样都能保证一定的可靠性。

　　OSCE的有效性直到1990年代才作出了评价。有两项研究共用了30多站来确定OSCE的内容有效性，并且得到专家们的认可。内容有效性要有足够的站点来支持，而结构要的影响。患者常依其人格特征来体验疾病，并建立了对特殊应激的反应模式。Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点，表现为孤僻、好静、悲观，遇事思虑过度，易怒但又常压在心理不能发泄出来。国内有学者研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切。具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃，努力工作，有时间紧迫感，心理上经常处于紧张、 急躁、 焦虑、忙乱状态， 情绪反应激烈［6］。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍， 说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等［7］研究发现消化性溃疡患者的个性多为内倾情绪不稳定性，并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一。

　　1.1.4 情绪障碍 

　　情绪与许多心身疾病的发生发展关系密切。胃和十二指肠的消化功能对情绪变化极为敏感，加之有的个体具有生理始基（高蛋白酶原血症），刺激损害就更易定位于胃肠器官。流行病学调查表明，精神因素产生应激所致的抑郁、烦恼等不良情绪可致溃疡的发生。中医认为七情皆可内伤，思伤脾。思虑过度，久伤脾气，造成脾胃运化功能失调，促成溃疡发生。

　　1.1.5 社会支持与应对方式 

　　在应激疾病因果链中，社会支持起着缓冲作用，属保护性因子，低社会支持则伴随高的躯体疾病发生率［8］。社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持，无安全感，个人的价值不能保证，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素［9］。国内学者王丽虹等(2004)研究发现消化性溃疡患者的主、客观社会支持及支持利用度均比正常人差。另外，对消化性溃疡患者应对策略的研究也是一个热点。尽管消化性溃疡患者应对方式的确立受许多因素的影响,但是患者使用怎样的应对策略直接与患者的心身康复有关。Medalie等［10］研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联。国内有学者研究［11］发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组。

　　另外，与生活方式有关的因素包括膳食、营养、吸烟、酗酒、不良的行为方式等都可能对身心健康有一定的影响。

　　1.2 心理社会因素致消化性溃疡的发病机制
　　
　　心身疾病的发病机制是目前医学心理学领域亟待深入研究的中心课题之一，发病机制尽管已经取得进展，但很多细节问题尚待进一步澄清和证实。关于消化性溃疡的发病机制的轮廓主要涉及以下过程。

　　1.2.1 神经内分泌失调 

　　心理社会因素易引起机体神经内分泌失调,影响下丘脑垂体肾上腺轴的功能。当机体处于应激状态时，引起下丘脑功能失调刺激肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜烂与溃疡。

　　1.2.2 胃粘膜保护功能削弱 

　　由于心理社会因素的影响，患者往往会出现一定的应激反应。在应激状态下胃粘膜屏障功能的许多方面减弱。粘液层厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巯基类物质等含量降低，导致对各种离子的选择通透性降低，对腔内有害成分缓冲能力削弱。胃粘膜微循环障碍被认为是应激性溃疡发生最主要的病理生理过程。改善胃粘膜微循环可预防或减轻应激性溃疡的发生。

　　1.2.3 胃粘膜损伤因素作用相对增强  

　　"溃疡病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常处于精神高度紧张状态，易致大脑皮层机能减退，皮层下的植物神经中枢紧张性增加，副交感神经张力增高，抑制调节功能紊乱，从而引起胃肠平滑肌和血管痉挛，局部组织缺血，粘膜营养障碍。同时迷走神经过度兴奋,壁细胞分泌多量胃酸,使胃、十二指肠粘膜屏障遭到破坏，导致攻击与防御因子失衡，从而产生溃疡。

　　1.3 消化性溃疡患者希望得到医务人员的心理帮助

   许多消化性溃疡患者认为现今临床单一强调生物学治疗是不足以满足他们全方位、立体式需求的。尤其是那些对心理治疗有所了解的患者，为能得到医生的心理帮助苦苦寻觅，其结果又使他们失望。随着一般心理咨询、心理治疗理念的不断深入人心,消化性溃疡患者这一特殊群体需求心理帮助的人还会继续增加。然而，目前消化性溃疡患者对我们提出的要求与我们能满足患者这种要求的能力、资源是不平衡的，差距也很大。

　　2 心理治疗的可行性分析

　　2.1 心理治疗在消化性溃疡病中的应用 

　　近年来，已经有部分相对成熟的心理治疗应用于消化性溃疡，如认知治疗、行为治疗、松弛疗法、生物反馈治疗、心理支持疗法等。这些心理干预应用的目标是消除心理社会刺激因素，消除心理学病因，改善情绪状态，提高治疗依从性和生活质量，帮助建立有效的社会支持体系，从而增强消化性溃疡的疗效和减少复发。

　　2.1.1 认知行为治疗 

　　认知评价是人类日常生活中的重要心理活动，心理社会因素能否致病，认知评价起着决定性的作用，在心身疾病的发病中有"扳机"样效应。心理医生应使患者认识其认知中的非理性和自我否定部分，通过获得理性和强化思维中的理性和自强的成份，而纠正患者的认知模式。认知行为治疗强调认知并纠正患者歪曲的态度观念及体验。在临床实际工作中，二者常结合在一起互为补充无法截然分开。这种心理干预并不是直接减轻消化性溃疡的症状（如常见的腹痛、恶心等）。而是通过认知治疗,降低了患者因负性生活事件所产生的焦虑、抑郁、愤怒的情绪反应,减轻了患者强烈而持久的应激反应,增强了患者控制腹痛的信心，进而在药物的共同作用下，提高了痊愈率。消化性溃疡患者若在以后的生活中再次遇到负性生活事件时,就会自行矫正消极的情绪反应,通过合理的认知控制情绪反应和心理行为因素,调整神经系统的紧张性,减少消化性溃疡的发病和减轻发病时的病痛,缩短疗程,提高效果。同时通过认知疗法的掌握,可以提高患者的心理素质,改善生活质量水平。对吸烟、酗酒、不良的行为方式可使用行为治疗的方法，帮助患者纠正不良的生活方式。或是教会患者利用一些积极的应付方式。从而减少心理、社会因素对消化性溃疡患者的生理影响。

　　2.1.2 松弛疗法与生物反馈 

　　松弛疗法具有良好的抗应激效果。通过长期的反复松弛训练，可以形成条件反射性心身松弛反应。通过呼吸放松、意念放松、身体放松，减少应激状态下生理活动的反应，增强自身康复能力。生物反馈治疗应用于消化性溃疡，可以使患者有意识地自我调控自身的生物活动（如腹痛），从而达到调整机体功能，减少症状的发生。放松和生物反馈治疗在消化性溃疡腹痛中的应用疗效可靠。另外，医生在药物治疗消化性溃疡的开始，可同时采用心理支持治疗，按照患者的具体情况给以感情上的安慰和支持，消除他们对疾病的误解和疑虑，鼓舞他们生活的勇气，加强心理防御能力。为患者提供更多的社会支持，培训他们充分利用社会支持技能。

　　2.2 心理治疗应用于消化性溃疡研究的治疗效果 

　　为了尽量减少心理因素对消化性溃疡治疗效果的消极作用，广大心家和临床医生一直尝试着将心理学技术应用到消化性溃疡的临床治疗中去，并研究其治疗效果，例如认知行为疗法的应用等。Wilhelmsen等做前瞻性研究发现为期4个月短期的认知治疗可以明显降低消化性溃疡患者的神经质特点和焦虑情绪［13］。Jones等研究发现行为治疗应用可以减少应激性溃疡的复发［14］。Malouf等报道了生物反馈治疗可以减轻消化性溃疡的症状［15］。Vaizey等［16］对消化性溃疡患者应用生物反馈治疗也有相似的发现。国内有学者对消化性溃疡患者在基础治疗的基础上给予心理治疗，总有效率达100%［17］。孙晓宁（1998）等报道药物加心理治疗消化性溃疡复发率低,值得推广应用。黄黎亚等(2001)研究发现认知行为心理治疗配合药物治疗,可以提高消化性溃疡的痊愈率。杜意平（2003）等观察到心理社会支持治疗对消化性溃疡患者可明显改善抑郁症状及消化道症状,并能促进溃疡愈合。综合国内外近十几年来心理治疗技术的研究成果及借鉴国外的研究的成果,这些无疑为消化性溃疡心理治疗技术的提供了指导和经验。

　　3 医学模式对今后消化性溃疡病治疗的指导意义

　　随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变。现代医学模式在今后的消化性溃疡病治疗中具有一定的指导意义。与传统的生物医学模式不同，生物心理社会医学模式是一种后系统论和整体观的医学模式，它要求把人看成是一个多层次的，完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。医生看的则是患病的人。当今时代，作为一名临床医生要消除误区，不再受生物医学模式的影响,转变观念，了解人是一个完整的系统，不是完全封闭孤立的存在，具有开放性，即总是处在同外部环境或其他系统的相互联系之中；具有整体性，人的心理、社会因素和生理活动是相互联系和相互作用的；了解消化性溃疡是典型的心身疾病，是内在因素和外在因素相互作用的结果，内在因素则表现在个人的疾病神经内分泌过程、病理过程、心理防御机制、个性、心理状态、及种族、性别、年龄等方面，外部因素则表现在患者所面临的应激、生活事件，社会、文化和环境因素，社会支持等，内外部因素相互作用，导致机体失调而发生消化性溃疡；了解心理社会因素在消化性溃疡发生发展及治疗中的作用,从而消除误区,扫除思想障碍，为推行消化性溃疡的临床心理治疗打下坚实的基础。

　　在当今时代要转变医学模式，引入适当的心理社会干预措施，改变传统生物医学模式的不足，用现代医学模式指导和解决消化性溃疡等心身疾病的治疗。吸取以往心理治疗的不足之处，以循证医学的方法，为每一个患者做出心理治疗方法的选择。根据其自身特点，开展循证医学的随机对照试验(心理治疗为设计性对照研究)和系统评价，应用循证的方法，客观而公正地进行疗效评价。在药物治疗的基础上给予心理治疗，这些都需要临床医生和临床心理学工作者共同协商进行综合治疗，才能取得较好的治疗效果。生物心理社会医学模式为解决这些问题提供了可行性和必要性。

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