精神科住院病人猝死情况分析

【关键词】  住院精神病人；猝死；抗精神病药物；躯体疾病

　　【摘要】 目的  探讨精神科住院患者发生猝死的临床特征，为降低精神病住院患者猝死发生率提供依据。 方法  对近15年内汕头市第四人民住院期间发生猝死病例的临床资料进行回顾性调查分析。 结果  15年内猝死发生率为0.2%。男性和新入院者较多。秋冬季，4∶00～8∶00时间段为猝死高峰期。93.25%伴有躯体疾病。服用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇者在猝死病例中占较高比例，且联合用药者较多。 结论  精神科猝死病例中伴有躯体疾病者较多，对此类患者应谨慎应用抗精神病药物。

　　【关键词】 住院精神病人；猝死；抗精神病药物；躯体疾病

　　Sudden death in hospitalized psychiatric patients

　　【Abstract】 Objectives  To explore the clinical characteristics of sudden death in psychiatric inpatients in order to provide bases for reducing incidence of sudden death. Methods  Clinical data  of sudden death in psychiatric inpatients over past 25 years in The Fourth People's Hospital of Shantou were reviewed. Results  Over past 15 years incidence of sudden death was 0.2%. Most of them were male and newadmitted. In autumn and winter, 4:00~8:00am were the peak time of sudden death. 93.25% of them were associated with physical diseases. Incidence of sudden death was higher in patients took clozapine, chlorpromazine, trilafon or haloperidol, patients who received dug combination were more. Conclusion  Most of the sudden death patients in psychiatric Dept. are associated with physical diseases, so antipsychotrics should be used carefully.

　　【Keywords】 Psychiatric inpatient; sudden death; antipsychotrics; physical diseases
   
　　猝死是指在24小时内没有任何死亡迹象的、发生的、出乎意料的突然死亡。精神病患者在精神病医院住院期间发生猝死的情况时有发生，甚至有些患者在住院不久便发生猝死。故有必要探讨导致精神病患者猝死的相关因素，以最大限度降低猝死的发生。作者对我院近15年来发生的猝死病例进行了回顾性分析，为指导今后临床工作提供依据，从而降低猝死率。报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象  样本选自1989年1月～2004年12月在汕头市第四人民医院住院的精神病猝死病例。入组标准：（1）年龄≥18a；（2）住院期间死亡，从开始感到不适到发生意外的突然死亡时间≤24h；（3）排除自杀、窒息、长期卧床、严重恶病质患者。

　　1.2 方法  采用回顾性查阅病史的方法，对符合标准的病例逐一填写自制死亡病例调查表，将所得结果进行均数及发生率统计。

　　2 结果

　　2.1 一般资料  同期住院总人数为23000例，符合入组标准的猝死病例共46例，猝死率为0.2%。其中女性5例（10.87%），男性41例（89.13%。）；病程1mo～35a，平均19.75±10.11a。

　　2.1.1 年龄分布  年龄18～65a，平均43.25±13.73a。其中：18～29a3例（6.52%），30～39a6例（13.04%），40～49a10例（21.74%），50～59a17例（36.96%），60～65a10例（21.74%）。

　　2.1.2 住院时间  5d～23a，平均5.63±7.26a。其中：＜1a23例（50%），1～5a11例（23.91%），6～10a8例（17.39%），＞10a4例（8.70%）。

　　2.1.3 发生季节及24h内猝死的高发时段  发生季节：冬季（12、1、2mo）22例，春季（3～5mo）5例，夏季（6～8mo）4例，秋季（9～11mo）15例。24h内猝死的时段分布：0∶00～3∶59为11例（23.91%），4∶00～7∶59为22例（47.83%），8∶00～11∶59为2例（4.35%），12∶00～15∶59为7例（15.22），16∶00～19∶59为1例（2.17%），20∶00～23∶59为3例（6.52%）。其中24h内猝死的高发时段为4：00～7：59。

　　2.1.4 猝死病例病史及实验室检查  无任何躯体疾病阳性发生者3例（6.52%），有阳性发生者43例（93.48%）。

　　2.1.5 猝死病例精神科诊断  精神分裂症32例，情感性精神障碍4例，癫痫性精神障碍3例，精神发育迟滞2例，老年性痴呆2例，分裂样精神病2例，酒精中毒性精神障碍1例。

　　2.2 猝死病例死亡前均已应用抗精神病药，具体用药状况见表1。
　　　
　　表1  猝死病例精神科用药状况（略）

　　注：*抗精神病药按效价折算成氯丙嗪剂量

　　2.3 猝死病例死亡时状况  兴奋8例（17.39%），约束2例（4.35%），紧张症状群1例（2.17%），进食差9例（19.57%），精神药物加重8例（17.39%），精神药物：单用23例（50.00%）、二药合用18例（39.13）、三药合用5例（10.87%），ECG异常26例（56.52%），脑血流图异常14例（30.43%），脑电图异常9例（19.57%），高血压10例（21.74%），糖尿病2例（4.35%），贫血4例（8.70%），肝炎4例（8.70），低血钾2例（4.35%），冠心病2例（4.35%），肺气肿4例（8.70%），高血脂11例（23.91%），癫痫1例（2.17%），陈旧性肺结核8例（17.39%），陈旧性心肌梗塞2例（4.35%）。

　　3 讨论

　　本调查显示，我院精神科住院患者猝死率为0.2%，与国内报道相仿［1］，从猝死病例的住院时间来看，一年内最多，尤以入院3个月内更甚，随着住院时间的延长，猝死人数呈逐渐下降趋势。目前尚不能确切的解释这一现象，可能与患者精神症状逐渐趋向稳定，对精神药物的耐受性增强且药物改动较少有关，从猝死年龄分布来看，50～59岁年龄段猝死率最高，其次为40～49岁和60～65岁年龄段，这一现象与普通人群猝死者年龄分布稍有出入［2］。从猝死季节分布来看，秋、冬季猝死率显著高于春、夏季，可能与秋、冬季气候变化大，气压高，气候干燥，体表水分蒸发快，体内的红细胞压积和全血黏度增高，易诱发心脑血管病变有关［3］。24小时内猝死分布来看，凌晨4时～8时是猝死高发时段，占总猝死例数的47.83%，这与普通人群相似，可能与住院精神病患者一般于上午10时和下午4时服药，凌晨4时至上午8时是人体内精神药物浓度低谷期，此时人体内激素特别是肾上腺皮质激素分泌旺盛，心率加快，血压升高，血小板聚集性增加和纤维蛋白水解酶降低有关。

　　有关精神科药物与猝死之间的关系，目前尚无定论。有研究表明吩噻嗪类抗精神病药和三环类抗抑郁剂易引起猝死，其中吩噻嗪类药物的心血管副作用如心律失常、低血压、降低心肌收缩力等可能与猝死有关，也有研究表明氯氮平与猝死有关［4］。近年来研究逐渐聚焦在心电图QTc间期延长方面，QTc即经心律纠正过的QT间期。QTc间期正常在420ms以下，大于456ms即为QTc间期延长，QTc间期延长者极易引起严重的室性心律失常，导致猝死。本研究显示，单用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇的患者发生猝死病例分别占猝死总人数的17.39%、13.04%、8.70%、6.52%。抗精神病药物的平均日剂量处中低剂量范围，所以住院精神病患者猝死不能单纯以精神药物过量来解释。在所有猝死病例中93.48%伴有躯体疾病，其中尤以心电图异常（56.52%），高血脂（23.91%），脑血流异常（30.43%），高血压（21.74%）为多见；另外17.39%的病例猝死前有兴奋、吵闹，19.57%进食较差，17.39%加药速度较快，50%联合应用抗精神病药。由此可见，对有心脑血管疾病，吵闹、兴奋，进食情况较差者，较快的增加抗精神病药物，特别是联合应用抗精神病药物，可能诱发猝死的发生，应引起精神科医护人员的高度重视。在猝死病例中仅有3例QTc间期达到420ms，未见有QTc间期≥456ms者，故抗精神病药物与QTc间期及猝死之间关系尚有待今后研究来确定。

　　综上所述，合并躯体疾病，心电图异常，接受氯氮平、氯丙嗪治疗，兴奋，进食情况较差者，较快地增加抗精神病药物，特别是联合用药，可能是精神病患者猝死的相关因素。在临床工作中要特别注意，对于慢性疾病伴有躯体疾病、心电图异常者，应加强生命体征监测，重视对其躯体疾病的检查，注意其饮食状况，根据患者的全身情况制定精神科治疗计划，对此类患者应慎重使用氯氮平及吩噻嗪类药物，尽量减少猝死的发生。

　　［1］ 崔维珍，李晓英.精神科住院病人的猝死［J］.临床精神医学杂志，1997，5：297

　　［2］ 李余浩，万立东.院外猝死814例临床分析［J］.中华医学杂志，1996，76（11）：809

　　［3］ 祝家镇.法医病［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1989：279～280

　　［4］ 喻东山，张心保.精神药物所致的心脏不良反应［J］.中华精神科杂志，1998，31（4）：246