远程精神医学的临床与教学回顾

【关键词】  远程；精神医学；临床与教学；回顾

　　美国国立医学图书馆对远程医学的定义是运用通讯技术在远距离为临床医学提供支持与服务［1］。远程医学技术是视频会议的一种形式，在精神科运用时可以通过与学院或地区卫生机构的专家链接的方式，从而提高技术水平较低地区的精神卫生服务。也可以和、郊区或城市相链接。目前，不断有关于远程精神医学效果的研究出现，原因在于以往有关精神医学的临床预后、费用资料和随机试验等内容的研究结果较少［2］。本文是关于远程精神医学在临床和教学上运用现况的一篇综述，针对该技术如何使用，使用它的效果、可靠性，情况，对人际间交流和行为方面的影响以及费用情况的回顾。同时也关注患者和提供远程精神医学的工作人员的满意情况、、授权、资料、计划制定情况和总体效果。在可能的情况下，还将远程精神医学与其他的一些技术（如电话和英特网）和人员服务的方法进行了比较［3］。

　　1 资料与方法

　　我们进行了有关远程精神医学的全面分析，所涉及的时间范围从1965年1月1日～2003年7月31日。主要从以下的资料库中收集文献并进行分析：Medline、PubMed、PsycInfo、Embase、引文索引、社会科学引文索引和远程医学情报交流。在Medline上不能获得的《远程医学和远程杂志》内容也是本文分析的文献之一。所利用的关键词是：远程精神医学、远程医学、视频会议、效力与效果、入门、预后、满意度、治疗质量、 教育、授权和费用［4］。早期作者的回顾性、摘要性，针对讨论视频会议有关临床、教育内容的有选择的文章也一并进行了回顾。
　　
　　2 结果

　　2.1 远程精神医学所使用的技术           

　　几乎所有的远程精神医学使用的都是交互式视频会议技术，所选择的设备主要是软件的使用和操作，要求具有一定图像和声频质量，费用合理，在与其他单元的联接上具有兼容性［4，5］。例如，在临床上开通双路视频会议时可采用以下设备：拨号式的综合服务数字网（dialup ISDN）或者使用传送速度为每分钟128～512K（KBS）、128～512兆字节随机存储功能（RAM）的中央处理器的机，具有远近调节功能的摄像机、彩色监控器，可将视、听信号转化成二元进制的多媒体数字信号编解码器（COderDECoder）。远程精神医学视频会议技术的关键点是传输速度（KBS）、传输方法、音频质量及每分钟传输的画面质量（FPS）。目前大多数国家的传输速度在128～512KBS之间，有报道传输速度部分地区可以达到768KBS。在技术上还要求有适当的带宽，这在临床处理上非常重要。比如基层要求会诊一名伴有震颤的患者时，带宽不足就无法进行。陆地传输方法运用最为普遍，而且花费少，虽然存在一个0.3s的音、视频传输延迟现象，但是当临床上运用传输速度在128KBS时，它所能提供的画面质量是非常好的。传输速度在384KBS～512KBS时就更能反应实际情况。卫星传输可以克服地理上的局限性，但花费是前者的8倍，还存在一个0.5~1.0s的延迟现象［5，6］。就带宽而言，每分钟传输画面数（FPS）是最能反映视频会议真实质量的指标，例如目前的电视就是30FPS。FPS需要依赖电视成像素的扫描更新技术。视频会议的技术要求反映运动的瞬间改变能在像素上完整体现，这就要求具有适当的带宽，否则，带宽不足就会使得画面模糊、扭曲或画面停止不动。针对视频会议而言，利用英特网技术的情况目前还不普遍。目前基于使用英特网技术的远程精神医学来说，主要面临三个方面的问题：带宽不足、服务质量和安全性。服务质量涉及接受远程精神医学服务的机构对该方法与其他服务方式的比较，比如和英特网服务进行比较［6，7］。

　　2.2 精神医学的远程医学使用、获得和计划           

　　从理论上说远程精神医学的服务是没有局限性的，包括：临床、医院急诊科、病人家庭、团体、护理部门、收容所、旅店、学校和法院［8］等。广范围的教育、咨询（会诊）和管理都可以通过远程教学进行，如：病案管理、制定方案、疾病的预防和管理、医学听证、法律教育、神经精神医学教学、个别、家庭和小组治疗、家庭、门诊、护理人员、住院部以及社会性支持等。远程精神医学有一个非常显著的优点，就是它可以改善农村、郊区和城市间精神卫服务的需求，并可以持续进行健康教育。也可以与研究机构中的专家或区域性卫生中心的专业人员建立联系，这种联系对相对服务水平较差的机构来说是非常有用的。另外，这种方法可以支持初级卫生人员，他们往往是患者所见的第一位医务人员，而专家大多在较大的医疗卫生机构。这种方法可以减轻偏僻地区医务人员的孤立状况，支持并教育他们如何治疗患者。接受远程精神医学教育的医生，通过远程精神医学进行咨询也是非常成功的，对患者和专家来说都如此，可避免旅行之苦，同时为专家省去许多时间。目前在美国有50多个，加拿大有14个，世界上其他地区还有许多个从事远程精神医学服务的项目，包括由Alberta提供的澳大利亚精神卫生处组织的澳大利亚乡村及偏远地区精神卫生服务；美国联邦监狱管理局的远程医学；俄勒冈州的RodeoNet；南卡罗莱纳州为聋哑人服务的精神卫生部门；安大略州的圣约瑟夫健康中心；德克萨斯州教育学院；加利福利亚州立大学，等等［9］。

　　2.3 可靠性研究           

　　有几项研究涉及远程精神医学技术的可靠性，见表1。大多数研究都是远程精神医学与住院患者的医疗服务相比较，个别的是与电话服务机构进行的比较。接受服务的人员有儿童、成年和老年病人。几乎所有接受服务的患者都对远程精神医学的评价看好。接受服务的患者的精神障碍诊断范围较广，如焦虑症、认知缺陷、抑郁症和精神病。总体上说，采用远程精神医学技术进行的诊断是比较可靠的［10］。表1 远程精神医学可靠性研究（略）注：KBS = kilobits per second; FPS = frames per second; OCD = obsessivecompulsive disorder; BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale;MMSE = MiniMental State Examination?                        

　　当临床医生采用BPRS量表对成年和老年患者进行评定时，有时缺乏一定程度的可靠性。我们推测伴有痴呆症状的老年患者对BPRS量表中的一些问题理解上存在困难，是导致上述结果的原因之一。对老年患者的认知功能检测，有时可以在传输速度为128KBS的远程精神医学线路上进行，采用MMSE量表和时钟画描测试法进行，但往往评分较低，其原因可能是患者的和注意力的维持性较差所致［11］。

　　2.4 临床预后研究           

　　运用远程精神医学进行的临床预后性研究较少。但是，随着远程精神医学技术的不断普及，表明其对慢性精神障碍、衰退期患者的病情有稳定和改善的作用，见表2。表2  远程精神医学预后研究（略）注：GAF = Global Assessment of Functioning （总体功能状况评估）
                       
　　远程精神医学的活力在于患者在接受了初级卫生机构的服务时，还能同时接受专家的服务。患者就诊的主要目的在于了解诊断和接受治疗方面的建议。在一项特别咨询服务研究中，包括远程精神医学，专家对患者的诊断修改率占91%，推荐的治疗方案修改率为57%。根据临床总体改善情况的检查，发现有56%的患者有明显改善，同样，接受远程护理照料的患者抑郁症状和心理健康功能以及患者的满意度也有改善。随访1a发现，与住院患者比较，患者接受的远程精神卫生服务效果、患者自评和临床观察结果都比较理想。同样，采用远程精神卫生服务（128KBS），经过8w的认知-行为治疗，儿童抑郁症状改善程度与住院效果一致。远程精神卫生服务的优点是精神科急诊数量、就诊等待的时间、精神科强化治疗单元减少了，住院也减少了近50%［12］。

　　2.5 患者满意度研究           

　　由于远程医疗服务的快速发展，对患者和提供远程医疗服务的人员与机构来说，评估双方的满意度就显得非常重要。远程咨询对患者来说容易接受。到目前为止，对远程精神医学满意度研究的关键性指标还不能确定，但传输的速度和装备质量在满意度方面具有非常重要的作用，这一点是非常明显的［12，13］。有资料表明，患者对远程精神医学的满意度非常高，但是就患者和专家的接触方式而言，还是不及患者在医院里接触专家时的满意度高。一些关于对远程精神医学满意度评价的指标包括图像传输速度、患者的人口学指标、医疗政策（如急性抑郁症的治疗是否免费）、价格、候诊时间、获得医疗服务的满意度、对当地卫生机构的熟悉及便利情况（如是否偏远）等，见表3。表3　患者对远程精神医学的满意度研究（略）
            
　　患者喜欢选择带有视觉模式的远程精神医学，而不愿选择单纯电话模式。在一项开放式的前瞻性研究中，患者对远程精神医学的满意度与通过其他途径获得的特殊服务是一致的。另外一项前瞻性的研究也认为，患者在可能的情况下选择远程精神医学或住院方式的医疗服务，满意度也是一致的。在对候诊时间、保险、人口学资料以及诊断情况等变量进行控制后，患者对接受远程精神医学和住院医疗服务的满意度是相似的，无论是儿童、青少年和成年人［14］。有个别老年患者存在听力上的问题或对使用设备不习惯，但是大多数的老年患者（94%）对远程精神医学的看法是持赞成态度的［15］。

　　2.6 服务机构满意度研究           

　　有关远程精神医学服务机构的满意度评估报道很少。在阿肯色州的乡村，毕业于20世纪60～80年代的医学生都认为远程医学在改善教育、信息交流、对患者进行治疗的质量以及卫生机构的声望等方面有着非常好的一面，但是，他们不认为远程医学可以拓宽治疗范围，在预后方面也不会有什么优势。护理人员和精神科专家对远程医学的满意度较低，因为在医院里与患者的交流比较方便。在涉及会诊-联络精神医学方面，人们对远程精神医学的态度是满意的［16］。

　　2.7 信息交流的效应           

　　在信息交流的效应方面，远程精神医学显示出了既有有利之处，又有不利之处的两个方面。认为是一种“社会化存在现象”的出现，但又认为远程医学技术不利于信息交流和促进治疗效果。在回顾性分析了来自医学的、非医学的以及精神医学方面的文献，包括对远程精神医学、电话服务以及住院患者的服务的比较后，认为传输的速度可影响视听质量，从而影响到临床效应。陆地传输的速度在384～768KBS时，所提供的画面和声频质量非常好。低传输速度（＜128KBS）的陆地传输或者是卫星传输方式，画面质量虽然好，但分别有一个0.3～0.5s的信号延迟现象。如果延迟现象十分严重的话，在其他人员讲话的时候，患者的话就有可能被删除。因此，可能会感觉到好像有人在插话，或者是感觉讲话有顺序颠倒的体验。这种情况可以由在房间中的其他人的出现或者是患者自己认为是他们正在录像或早期的视频信号交换时出现所引起，有不真实的感觉［16，17］。然而，就信号延迟现象所造成的影响，不管是0.3s还是1.0s，对远程精神医学的看法都没有什么不同。有报道在进行视频会议期间，对患者减少采用非言语提示的话，可能会限制人员间的信息交流和理解性［18］。在一定的环境中，信息暗示有时是不需要有意识地去提醒，比如说，一名患者在沉默不语中行走。这种状况由不同的远程医学技术表现时就会不一样，视频会议技术比电话会议所提供的线索要多［15］。远程精神医学在心理治疗效果方面的评价，尽管没有发现患者在办公室和接受电话治疗时之间的疗效差异，但是，如果医疗人员不能面对患者，就无法了解一些关键性的躯体暗示的作用［19，20］。大多数患者都可以利用现有的任何可利用的方法进行信号的传输，如选择带有凝视功能的听力系统，可以强化口头信息的视觉模块式的活动检测等。远程精神医学的接触界面（人-机界面）还存在着一定的障碍，但是随着技术的发展很有可能会戏剧性地减少，因为以视觉空间为主再现真实三维空间的影像技术，给人们一种仿佛患者和专家面对面在房间里的一种感觉［14，20］。

　　2.8 费用研究           

　　有关这方面的报道比较简单，因为现有文献中的数据质量不高，信息收集不系统，没有设立对照，没有进行前瞻性的观察。理想的情况是：针对患者、临床、服务提供者以及社会因素等方面广泛收集直接或间接的费用数据，再进行比较。直接费用包括设备、联网和备件等。还有一些固定的费用，包括线路租金、工作人员的薪金以及管理方面的成本。间接费用包括资料传输费用、服务酬金、设备维护和升级费用。费用分析是比较困难的，比如，技术发展、资料更新以及使用时发生的费用等［22］。
　　                       

　　有关研究远程精神医学费用分析的资料见表4。就患者而言，支付远程精神医学服务的费用是很低的，但是也有费用支付超过住院费用的报道。远程精神医学的价格-效果比正逐渐降低。常使用 Breakeven 价格分析方法来分析远程精神医学的费用情况［21］。表4 远程精神医学的价格研究

　　2.9 整合和组织           

　　宽带系统的利用率正逐年提高，多种数据和传输系统的整合可以在世界上的任何地方、任何时间从桌面系统上找医生。随着时间的推移，我们能在地球上任何地方移动，并接受全球卫生系统的服务，该系统可以是有线，也可以是无线的，由联通世界范围的宽带技术帮助患者和临床医生之间建立联系。这种全球性的信息传输系统，可以在医生的电脑上反映出来，帮助医生整理各种信息，实时显示医患间的视频信息，或像电子消费者一样以视频-电子邮件方式即时或延时发送信息，或医患间采用音频技术相互交流信息。由中心服务机构或由受资助的医生局域网提供卫生管理和交流软件，或链接方法，形成面对面的与同事们的联系。目前世界上通行的远程精神医学组织面临的问题可以由网络基础排序系统的方法进行解决。这种系统使得患者与医生之间联系的方法和使用英特网的方法相似。专家们的电子桌面系统还具有强大的电子教育功能，医生和其他卫生专业人员能持续性的从电子桌面系统上接受专业教育。远程医学可以提供包括临床咨询和管理的教育服务，目前已经在北美和国际间为农村和城市学院之间建立了继续医学教育的联系。临床咨询还可以为患者减少被隔离所造成的孤独感，提供以病案为基础的学习机会。