胃肠道间质瘤45例临床病理分析

　　　　作者：张润岐，姜风良，阎爱丽，李政委,宋福合,吴庚利

【关键词】  胃肠肿瘤；间皮瘤；病理形态学；免疫组织化学；诊断,鉴别

    【Abstract】 AIM:  To explore the clinicopathology of gastrointestinal stromal tumor（GIST）and its immunohistochemical features. METHODS: Observation and contrast analysis were made after the routine check and immunohistochemical staining in 45 GIST cases. RESULTS: GIST cells were more abundant than the typical leiomyoma cells and presented spindleshaped or epithelioid, or a coexistence of spindleshaped or epithelioid cells; in cytoplasm, the acidophilia decreased, and vacuoles were found arranged like intertexture, widespread lamellar, palisade or wheel radiation；typical cell nesting was formed；stroma or vessel wall showed a hyaline degeneration. CONCLUSION: GIST possesses unique histomorphological characteristics and the combination of CD117 and CD34 was helpful to differential diagnosis.

    【Keywords】 gastrointestinal neoplasms; mesothelioma; pathomorphology; immunohistochemistry; diagnosis, differential

    【摘要】目的： 探讨胃肠道间质瘤（GIST）的临床病理、免疫组织化学特点. 方法： 对45例发生在胃肠道的间质瘤行常规检查及免疫组织化学染色，进行观察和对比分析. 结果： GIST的肿瘤细胞较经典的平滑肌瘤更加丰富，胞质嗜酸性较弱，瘤细胞为梭形或上皮样，或梭形与上皮样细胞混合存在，胞质内常见空泡形成，排列成交织束状、弥漫片状、栅栏状或轮辐状，有较为特征的细胞团巢形成. 间质或血管壁玻璃样变性. 结论： GIST有较为独特的组织形态学特点，CD117和CD34联合应用有助于鉴别诊断.

    【关键词】 胃肠肿瘤；间皮瘤；病理形态学；免疫组织化学；诊断，鉴别

    胃肠道间质瘤（gastrintinal stromal tumors,  GIST）是一种非定向分化的消化道间叶肿瘤，其形态多样，排列结构多样，与胃肠道典型平滑肌瘤、神经鞘瘤较难鉴别，我们应用CD117等一组抗体对GIST进行分析，观察GIST的临床表现、形态学特点，初步探讨GIST的良恶性指标.

    1材料和方法

    1.1材料收集存档标本，选取原发于消化道原诊断为胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或富于细胞平滑肌瘤、恶性神经鞘瘤等共86例. 参照GIST目前公认的组织形态学特点［1］，并经免疫组织化学染色证实共筛选出GIST 45例进行分析.

    1.2方法免疫组织化学染色采用SP法检测. 抗体选用Ckit(CD117), CD34, SMA, Vimentin及S100， 购置DAKO公司. 检测常规设置阳性和阴性对照，阳性肿瘤细胞胞质呈棕黄色，肿瘤细胞着色数＞10%，则确定该病例为阳性，否则为阴性.

    组织学良恶性判断标准： 参照Franquemont［1］提出的诊断标准，进行分类. ① 良性： 肿瘤直径＜5 cm和核分裂像＜1个/10HPF；② 中间性： 肿瘤直径≥5 cm和核分裂像≥2个/10HPF；③ 恶性： 肿瘤直径＞5 cm和核分裂像＞5个/10HPF. 同时还应结合瘤细胞丰富的程度、有无出血坏死及肿瘤边缘有无浸润等情况判断良恶性.

    2结果

    2.1一般资料本组年龄17～75（平均55.4）岁. 50岁以上35例，占77.8%. 男性24例，女性21例. 病程6 d～6 a. 临床常见症状表现为： 消化道出血、腹痛、腹部包块、排便困难. 仅极少数患者无症状，于体检或腹部其他手术时偶被发现.

    2.2肿瘤的生长方式和分布本组45例GIST发生于胃20例，占44.4%；小肠12例，占26.7%；结肠5例，占11.1%；直肠8例，占17.8%. 发生在胃和小肠共32例，占71.1%. 其中，胃GIST发生胃体17例，贲门1例，幽门2例. 肿瘤从黏膜下向腔内生长15例，浆膜外生长3例，肌壁间2例. 向腔内生长表面可见中心溃疡形成. 小肠浆膜外生长9例，黏膜和肌壁间各1例. 结肠5例均向黏膜下生长. 直肠均为肌壁间生长.

    2.3病理观察

    2.3.1肉眼观察① 良性： 肿瘤直径1.0～5.2（平均2.9）cm,呈膨胀性生长，包膜完整. 切面灰白色，质地中等或较硬，编织状，无出血、坏死等继发改变.  ② 中间性： 肿瘤直径5.4～15.6（平均7.4）cm,呈膨胀性生长，包膜多完整. 切面灰白灰红色，质地似鱼肉状或较硬，编织状，有出血、坏死或囊性变等继发改变.  ③ 恶性： 肿瘤直径6.4～24.0（平均10.6）cm,切面灰白灰红色，质地细嫩，鱼肉样，常见出血、坏死或囊性变等继发改变.

    2.3.2镜下观察瘤细胞为梭形或上皮样. 肿瘤细胞形态主要以长梭形细胞为主（图1），胞质丰富，弱嗜酸性可见核端空泡（图2）；胞核呈杆状，两端钝圆，或呈长梭形；瘤细胞呈束状、编织状或旋涡状排列，或呈栅栏状和轮辐状排列，有较为特征的细胞团巢形成（图3）；另一种由上皮样圆形或多角形细胞组成，胞质丰富，呈弥漫片状排列（图4）.血管壁及间质常见有玻璃样变性及黏液样变性. 部分病例肿瘤细胞丰富，排列紧密，细胞肥胖，较短，胞质少，呈明显异型性，可见病理性核分裂象及瘤巨细胞，并可见黏液变性、出血、水肿、坏死.

    2.3.3免疫组织化学45例GIST中，CD117和CD34的阳性率分别为91%（41例）和96%（43例）. 大部分弥漫强表达，部分病例有SMA, S100弱表达.

    3讨论

    迄今为止GIST仍是一个有争议的肿瘤，尤其是CD117运用到GIST的研究前. 广义的GIST常分为平滑肌瘤型、神经型、神经混合型和未定型. Miettinen等［2］将其分为胃肠道除外平滑肌肿瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤和富于细胞且表达CD117的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤. 我们采用CD117等一组抗体免疫组织化学标记结果支持这种观点. ［3］报道该肿瘤发病率占所有胃肠道间叶肿瘤的76.2%. 本组与文献［3］报道相似，其形态与经典平滑肌瘤相比，GIST的瘤细胞更为丰富，且胞质嗜酸性较弱，瘤细胞的形态以梭形细胞为主，也可有上皮样，或两者同时并存. 排列呈交织束状、弥散片状、栅栏状或轮辐状，这与国外学者研究报告一致［4］. 我们观察发现，较为特征性的是由梭形细胞构成的细胞团巢，这种结构只见于GIST中，而在平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神经鞘瘤中未发现.

    图1GIST瘤细胞梭形，交叉束状排列，细胞丰富，胞质淡染，嗜伊红HE ×100

    图2GIST梭形瘤细胞胞质可见核端空泡，细胞核一端平钝HE ×100

    图3GIST瘤细胞核呈栅栏状排列，胞质淡染HE ×100

    图4GIST上皮样瘤细胞弥漫成片，瘤细胞丰富，异型明显HE ×400

    关于GIST的良恶性判断标准，目前尚不统一［5-7］，我们参照Franquemont［1］提出的标准对其分类，有良性14例，无复发病例；中间性21例，其中3例复发，占14.3%；恶性10例，其中4例复发，占40.0%. 说明该分类标准具有一定的实用性. 对确诊为中间性病例，应注意术后的密切观察.

    关于鉴别诊断GIST应与消化道平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相鉴别，文献报道其发病率不足20%［8］. 光镜鉴别困难时，可借助免疫组织化学进行区别. GIST的CD117和CD34均阳性,SMA即使表达，也多为灶性阳性或弱阳性，而平滑肌瘤或平滑肌肉瘤绝大多数CD117和CD34为阴性. 胃肠道神经鞘瘤亦较罕见，好发于胃，镜下表现梭形细胞排列呈模糊的栅栏状，核常有中度异型性，且在肿瘤边缘常有明显的淋巴细胞浸润,S100蛋白弥漫阳性，CD117和CD34为阴性. 还应于腹腔纤维瘤病鉴别，该瘤通常发生在肠系膜和腹膜后，虽可表现为局部侵袭性，但不发生转移. Yantiss等［8］研究发现该瘤是由形态单一的梭形细胞形成束状，不见出血、坏死和黏液样变. 尽管CD117可为阳性，但CD34为阴性，电镜检查见瘤细胞向肌纤维母细胞或纤维母细胞分化，可予以鉴别.

    随着免疫组织化学更加广泛的应用，发现GIST中CD34阳性率为56%～82%，CD117的阳性率为81%～100%［9］. 不管瘤细胞的形态特征如何，GIST中CD117表达主要为胞质阳性. 文献［10］报道CD117在恶性复发病例有时会失去表达. 而CD34在鉴别中间性及恶性GIST方面较CD117更为敏感.

    总之，在对胃肠道间叶组织来源的肿瘤进行诊断和鉴别诊断时，应重点观察细胞形态、细胞丰富程度、胞质的染色和细胞排列方式等，特别是出现细胞团巢时，应首先考虑最有可能的是GIST，同时联合运用CD117和CD34标记确诊. 在判断良恶性时，应综合各种参数，如原发部位、肿瘤大小、质地改变和核分裂像等，对中间性GIST术后病例应加强密切随访.

    【文献】

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    ［8］ Yantiss RK, Spiro IJ, Compton CC, et al. Gastrointinal stromal tumor versus intraabdominal fibromatosis of the bowel wall: A clinically important differential diagnosis［J］.  Am J Surg Pathol, 2000,24:947-957.

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    ［10］ SarlomoRikala M, Koratich A, Barusevicius A, et al. CD117：Asensititive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34 ［J］. Mod Pathol, 1998,11:728-734.