连续血液滤过对重症急性胰腺炎的治疗作用
【关键词】 血液滤过；急性病；胰腺炎
Curative effect of continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis
【Abstract】 AIM: To observe the treatment effect of continuous venovenous hemofiltration (CVVH) in patients with severe acute pancreatitis(SAP). METHODS: Twentysix SAP patients were randomly divided into 2 groups: CVVH group (A, n=11) and control group (B, n=15). Both of group A and B were treated with conventional therapy, while the patients in group A additionally underwent CVVH. Heart rate (HR), respiration(R), blood pressure (BP), functions of liver, kidney and gastrointestine were observed. PO2/FiO2, SaO2, plasma levels of electrolyte and glucose, Creactive protein (CRP) and blood routine were determined. APACHEⅡ scores were used to evaluate the patients conditions. RESULTS: White blood cell(WBC), plasma levels of glucose and calcium were improved in group A and B 24 h after treatment (P<0.05). Group A was better than group B in terms of the functions of liver, kidney and APACHEⅡ scores (P<0.05). Seven days later, CRP was decreased in both A and B (P<0.05), but more distinctly in group A (P<0.05). B was also improved in the functions of liver, kidney and APACHEⅡ scores (P<0.05). The incidences of acute lung injury and complications were reduced significantly in the 2 groups (P<0.05). The hydrocele was removed rapidly in both chest and abdomen and the incidence of complications was decreased (P<0.05). CONCLUSION: CVVH may correct the liver and renal dysfunctions that were brought out by SAP, improve physical conditions, and prevent efficiently the complications.
【Keywords】 hemofiltration; acute disease; pancreatitis
【摘要】 目的： 观察连续血液滤过对重症急性胰腺炎的作用. 方法： 26例重症急性胰腺炎患者分为2组： 连续血液滤过组（A组，n=11）和对照组（B组，n=15）. 在用常规治疗的基础上，A组加用连续血液滤过. 观察两组患者的心率、呼吸、血压、肝、肾功能及胃肠功能指标；氧合指数（PO2/FiO2）、血氧饱和度（SaO2）；血浆电解质、葡萄糖、血常规以及C反应蛋白；并行APACHEⅡ评分. 结果： 治疗后24 h, A，B两组白细胞、血糖、血钙水平均明显好转（P<0.05），A组肝肾功能指标、APACHEⅡ积分与B组比较显著改善(P<0.05）；7 d 后观察，两组C反应蛋白均下降（P<0.05），A组下降更明显(P<0.05），B组肝肾功能及APACHEⅡ积分亦显著好转（P<0.05）；两组治疗后急性肺损伤、并发症总发生率均明显下降（P<0.05），组间比较，A组胸腹腔积液消除迅速、并发症总发生率下降(P<0.05）. 结论： 连续血液滤过可早期纠正重症急性胰腺炎引起的肝肾功能障碍，改善全身状况，并能有效防止并发症的发生.
【关键词】 血液滤过；急性病；胰腺炎
0引言
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)发病早期均存在着严重的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），SIRS失控则出现多器官功能障碍综合征（multiorgan dysfunction syndrome, MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF），是患者早期死亡的主要原因. 连续静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）可早期减轻或阻断全身炎症反应，适时清除第三间隙液体聚集，可有效防止病情进一步恶化，降低病死率. 为了解连续血液滤过对SAP治疗效果及其机制，我们对26例SAP患者进行了对照观察，结果报告如下.
1对象和方法
1.1对象200312/200506收治的SAP患者26例，接受连续血液滤过者（A组）11（男7 ,女4 ）例,年龄(47.3±19.0)岁；其中伴有急性肺损伤（ALI）6例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例，急性肾衰（ARF）1例，休克2例，胸腹腔积液9例，脑病1例，肠麻痹或麻痹性梗阻7例. 未接受连续血液滤过者（B组）15（男10 ,女5）例,年龄(44.7±15.7)岁；其中伴ALI 10例，ARDS 2例，休克3例，胸腹腔积液12例，脑病1例，肠麻痹或麻痹性梗阻10例. 患者入选标准： ① 具备SAP的临床表现和生化改变，且具有胰腺坏死者、器官衰竭、或Ranson评分≥3,或APACHEⅡ评分≥8,或Balthazar CT分级为D，E者；② 发病后72 h入院，无明确胆道梗阻、严重感染、房颤、明显出血倾向者；③ 非高脂血症患者.
1.2方法
1.2.1常规治疗两组患者均给予持续胃肠减压、补液、镇痛、营养支持、抗生素、抑制胰腺外分泌、应用胰酶抑制剂、改善胰腺微循环、胃管内注入加味承气汤、维护肠屏障功能治疗；高血糖给予常规胰岛素控制，血钙降低给予补充治疗，急性肺损伤给予激素治疗，ARDS早期行呼吸末正压（PEEP）通气等.
1.2.2CVVHA组在进行上述常规治疗基础上，行连续24 h CVVH治疗. 所用血液净化系统为WLXGL8888型伟力血液净化人工肝与支持系统（北京伟力新世纪科技有限公司产品），血滤器为德国Fresenius公司产品（Ultraflux AV600）. 置换液由我院药剂科在使用前配置，治疗中血流量为100～120 mL/min,置换液总量48～72 L/d，前稀释方式输入 ,超滤量根据治疗量和患者容量负荷情况设定为600～1000 mL/h. 低分子肝素抗凝.
1.2.3观察指标分别测定治疗前、治疗后24 h和7 d的指标，包括① 心肺功能指标：心率（HR）, 呼吸（R）, 血压（BP）,氧合指数（PO2/FiO2）,血氧饱和度（SaO2）；② 肝肾功能、电解质、葡萄糖、血常规；③ 胃肠功能指标： 胃液引流量、腹胀程度、肠鸣音、肛门排气排便频次；④ C反应蛋白. 记录上述指标，并行APACHEⅡ评分.
统计学处理： 全部数据采用SPSS11.0软件进行统计分析. 计量资料组内比较用配对t检验，组间比较用t检验；计数资料组内率的比较用配对χ2检验，组间率的比较用Fisher精确概率法.
2结果
2.1前后各组实验室指标及APACHEⅡ评分A组血滤前后及治疗7 d后，白细胞、血糖、血钙、天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、血尿素氮以及 APACHEⅡ积分均明显改善，差异显著（P<0.05）；血滤后血清总胆红素下降(P<0.05），7 d后观察血清总胆红素再次增高，而红细胞压积、C反应蛋白降低明显（P<0.05）. B组治疗24 h后白细胞、血糖、血钙改善有统计学意义（P<0.05），治疗7 d后红细胞压积、尿素氮、天门冬氨酸转氨酶、总胆红素、C反应蛋白以及APACHEⅡ积分均明显降低（P<0.05），而血清白蛋白降低亦明显（P<0.05）；两组治疗前后血清肌酐有降低趋势，但无统计学意义（P<0.05）. 治疗24 h后，A、B组间比较，白细胞、尿素氮、天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素、以及APACHEⅡ积分差异显著（P<0.05），治疗7 d后除血肌酐、血糖、血钙之间无差异性外，其余各项指标均具有显著差异（P<0.05，表1）.
表1两组SAP治疗前后各项观察指标变化（略）
aP<0.05 vs组内治疗前；bP<0.05 vs B组.
2.2两组SAP治疗前后急性并发症两组患者接受治疗后，休克在24 h内均得到迅速纠正，A组1例脑病治疗3 d后消除，ARDS在治疗7 d期间，A组纠正1例，B组新发生2例，ARF治疗后A组实验室指标明显改善，但未进入多尿期，血滤后2 d转血液透析治疗，B组入院2 d后同时接受血液透析治疗. A组ALI,胸腹腔积液、肠麻痹/梗阻、并发症总发生率在治疗7 d后显著下降（P<0.05），B组ALI,并发症总发生率下降明显(P<0.05），胸腹腔积液、麻痹性肠梗阻呈下降趋势，但差异无显著性（P＞0.05）. 治疗7 d后组间比较，血滤组消除胸腹腔积液优于对照组（P<0.05），并发症总发生率低于对照组(P<0.05，表2）.
表2两组SAP治疗前后急性并发症变化（略）
aP<0.05 vs组内治疗前，bP<0.05 vs组间治疗7 d.
3讨论
SAP发生、与机体过度炎症反应有关，反复循环放大的促炎细胞因子引起的连锁反应是病情加重的中心环节；胰液外渗引起的化学性腹膜炎，使大量液体渗出到腹膜后间隙及腹腔内，肠黏膜水肿及通透性增加，肠腔内大量液体聚集，形成“第三间隙异常”，早期引起或加重重要脏器功能损害，中后期引起细菌移位及腹腔感染. CVVH可通过对流、弥散、吸附作用，迅速减少或清除炎性介质，早期减轻或阻断全身炎症反应，维护内环境稳定，防止MODS，MOF出现或减轻其程度，同时能迅速降低血胰酶浓度，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤［1-2］. 我们的观察显示，CVVH治疗24 h后，白细胞、肝肾功能、电解质、葡萄糖迅速改善，接近或达到正常水平，血滤组上述指标的改善明显优于同期对照组；1 wk后观察，连续血液滤过可有效降低并发症发生. 尤其在消除胸腹腔积液、肠麻痹/梗阻方面效果显著，这除了与CVVH早期阻断SIRS,维护内环境稳定有关外，还与其能够及时补充有效循环血量、适时清除第三间隙异常液体聚集有关.
红细胞压积、C反应蛋白被认为是SAP独立危险因素［3-4］，是早期评价急性胰腺炎严重程度及其预后的有效血清学参数，动态观测C反应蛋白的变化可用于判断SAP患者的预后. 无论血滤组还是对照组，接受治疗24 h后，红细胞压积均恢复到正常水平，但随进一步观察，其水平接近或低于正常水平下限，可能与患者消耗或未适当控制液体量有关，亦可能与第三间隙液体逐渐进入循环有关. C反应蛋白水平治疗7 d后与APACHEⅡ评分同步下降，但24 h观察血滤组下降不明显，对照组略有上升，此可能与C反应蛋白峰值出现时间有关［4］.
【】
［1］ 杨朝晖，杨军，汪勇俊. 连续血液滤过对重症急性胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用［J］. 危重病急救医学，2004,16（4）:232-234.
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