唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移瘤疼痛的临床观察与护理
骨转移是恶性肿瘤最常见的并发症之一，在肿瘤患者中大约有10%～20%的会发生骨转移。骨转移瘤的主要症状是逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折、脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症等骨相关事件(SRE)［1］。骨转移瘤所引起的疼痛等症状，往往成为肿瘤患者最大痛苦，椎体骨折可引起脊柱变形，活动受限，甚至导致瘫痪，对患者造成严重的心理影响，进一步严重降低癌症患者的生活质量。对骨转移患者临床除了常规的化疗、放疗和同位素外，也采用其他药物治疗。2000年3月至2005年3月，我科对50例骨转移患者使用唑来膦酸，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料
1.1 药品 我科均使用江苏恒瑞医药股份有限公司生产的唑来膦酸，剂型4 mg/ml/安瓿，白色结晶性粉末，易溶于氢氧化钠溶液，微溶于水和盐酸，不溶于有机溶剂。
1.2 药理作用 唑来膦酸是异环型第三代双膦酸盐类药物，通过抑制骨吸收而减少骨基质生长因子的释放，抑制癌细胞粘附于骨基质；减轻疼痛和降低由骨转移所致的高钙血症及其他并发症的发生率；抑制由肿瘤释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨钙释放［1］。
1.3 临床病历 经病理或细胞学证实的50例癌症骨转移患者，全部进行WHO规定的疼痛分级［2］(VRS分级法)。0级：无痛；1级：虽有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位；3级：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰。乳腺癌骨转移患者18例，肺癌骨转移12例，前列腺癌骨转移8例，膀胱癌骨转移5例，肾癌骨转移4例，其他癌症骨转移3例。3级疼痛11例，2级疼痛30例，1级疼痛9例。男27例，女23例，年龄33岁～76岁。
1.4 使用方法 静脉滴注，成人每次4 mg/安瓿。首先用5 ml无菌注射用水将冻干粉溶解后用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 ml稀释，进行不少于15 min的静脉滴注，3周～4周给药一次，同时适当水化。
2 结果
用药后骨转移疼痛CR 19例，PR 25例，总有效率88%。3级疼痛由治疗前11例降至治疗后2例，2级疼痛由30例降至2例，1级疼痛由9例均降至0级。生活质量显著改善22例，有效者19例，总有效率82%。骨疼痛缓解中位起效时间5.39 d，治疗后1 d起效5例，3 d起效11例，6 d起效17例，9 d～11 d起效11例，注药1次获效者14例，占28%，注药2次获效者30例，占60%。所有患者见效后，继续用药，直至骨质破坏明显好转和修复。
3 护理
3.1 用药前护理 由于该药价格昂贵，4 mg/支为1 920元，应征求家属意见，交待使用该药的目的性与重要性，同意后方可应用。用药前仔细监测患者血清中钙、镁、磷以及血清肌酸酐水平。护工仔细阅读说明书，查阅相关资料，掌握药品的性能，适应证、注意事项及不良反应，做好应对措施。药品一般保存于冰箱内，使用前应使溶液恢复到室温，冻干粉经无菌溶解和稀释后，应立即使用，从溶解、稀释，至最后使用的全过程不应超过24 h。叮嘱患者在期间应尽量避免行口腔外科(如拔牙)治疗，以免发生颌骨坏死。心理护理：恶性肿瘤骨转移患者，大部分经过多次治疗效果不佳，对治疗信心不足；SRE 所带给患者的痛苦，容易出现焦虑、恐惧、沮丧等心理；躯体移动障碍及自理缺陷的存在，对患者自身形象造成了伤害［3］。因此，我们首先与患者进行有效的心理沟通，尊重、关心体贴患者，建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，采用同情支持鼓励的方法及时做好心理疏通，向患者讲明该药的独特疗效及成功的病例，以增强治疗信心。药品价格应远离患者告知家属，以免因问题增加患者心理负担，不利疾病康复。
3.2 饮食指导 由于长期疾病的折磨，体内毒素的释放，癌细胞的侵蚀，能量的消耗，造成患者食欲不振、消瘦乏力、血清白蛋白、血红蛋白低于正常，导致严重营养不足，我们采取以下措施：向患者及家属讲明足够的营养对机体的重要性,强调营养在肿瘤治疗过程中的作用;尽量选择适合患者口味且营养丰富的食品;让患者处于舒适平卧位或半卧位进食,尽量少搬动患者,少食多餐,注意就餐环境;遵医嘱应用静脉营养支持疗法。
3.3 用药中的观察与护理 静脉通路的选择：唑来膦酸对细胞色素P450有轻度抑制作用，它不能与含钙离子的药物共同输液，因为唑来膦酸能和钙离子形成络合物，使输液中出现沉淀［1］。单独保持一静脉通道，输注前后我们用0.9%氯化钠注射液100 ml冲洗管道，避免造成浪费，减轻对局部血管的刺激;对同时使用唑来膦酸和氨基糖苷类药物的患者，严密监测血钙浓度，因这两类药物对血钙的降低产生叠加作用，可导致低血钙，本组病例中有1例患者治疗前后血钙值分别为2.5 mmol/L、2.2 mmol/L。表现为唇周，四肢发麻、刺痛，而无抽搐症状，立即用10%葡萄糖酸钙10 ml+50%葡萄糖10 ml缓慢静脉注射，连用3 d，症状缓解。复查血钙值恢复正常;相同量的唑来膦酸(4 mg，输注时间为15 min)输液时间超过5 min或超过15 min相比，前者对肾功能的损伤明显高于后者。因此我们严格掌握滴速，观察有无药液渗漏，注射部位有无红肿、皮疹、搔痒等。叮嘱患者穿刺侧肢体勿动，保持15 min，以利药液顺利输入;本组病例中15例出现流感样症状，如骨痛、发热、疲乏、寒战以及关节痛和肌痛，5例出现恶心、欲吐，2例出现心动过缓。发现问题后及时报告医师处理，并给予心理安慰，稳定情绪，讲明这些症状是本品的毒副反应，多为轻度和一过性的。经处理，症状在24 h～48 h内全部消退，无任何后遗症。
4 小结
唑来膦酸作为第三代双膦酸药物，不仅能够更有效降低癌症患者骨及软组织转移的发生率，且使其输注时间由以前所需的2 h减少至15 min，给患者和护理人员带来很大方便。唑来膦酸作为恶性肿瘤骨转移患者的特殊用药，护理人员必须严格掌握使用方法，注意事项，做好患者心理护理，健康及用药的观察。在当今实施举证责任倒置中，我们更应及时了解患者心理、社会经济状况，必要时将告知注意事项，并在护理记录中请患者或家属签字，以防意外纠纷的发生。
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［1］ 宋恕平，梁军，苗志敏.临床肿瘤教育专辑［M］.青岛：中国海洋大学出版社，2005:8.
［2］ 孙燕.内科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.
［3］ 方强.危重病护［M］.杭州：浙江大学出版社，2001.
