肉毒素注射与探条扩张治疗贲门失弛缓症的疗效比较
［关键词］ 贲门失弛缓症；探条扩张；肉毒素注射；疗效比较
贲门失弛缓症现已被认为是食管动力疾病，以食管不蠕动和食管下段括约肌松弛障碍为特征，造成吞咽困难、返流、胸痛、体重下降等临床表现，其主要病变位于肌层神经丛、选择性损伤运动神经元伴有炎症反应［1］。目前所采用的治疗方法有药物治疗、探条或气囊扩张和手术治疗。手术治疗多数患者可获得肯定的疗效，但危险性大，合并症多，绝大多数患者不适用。因此选用更加安全、有效的治疗方法非常必要。我院3年来共收治贲门失弛缓症患者52例，其中30例应用探条扩张，22例采用内镜下注射肉毒素治疗，现如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组52例患者中男性40例，女性22例。年龄26岁～72岁，平均年龄41岁，病史平均为6 a。患者均经内镜检查，上消化道钡餐透视或口服泛影葡胺造影获得诊断。52例均有吞咽困难症状，30例有烧心、胸骨后疼痛症状，10例有体重减轻，1例有呼吸感染。30例应用探条扩张，22例采用内镜下注射肉毒素治疗。两组患者的一般情况差异无统计学意义。
1.2 方法 探条扩张治疗器械采用OlympusGIF 240型胃镜，扩张器采用Savary?Gilliard维形探条(上海产)，质软而有韧性，全套6根，管长55 cm，直径5 mm～15 mm，前端配有不透X线铅环，中央有细通道。导引钢丝为EDer?Puestow式导丝(上海产)，头端5 cm～6 cm为保险弹簧，对于有返流性食管炎、食管水肿、糜烂及狭窄必须作术前准备，食管残留者用胃管洗胃，减轻水肿后再扩张;术前禁食，2%的利多卡因咽部麻醉，插入胃镜观察狭窄的部位、程度及其长度并测量其距门齿的长度，将导丝经胃镜活检钳道插入并通过狭窄部位进入胃腔约7 cm～10 cm，然后右手将导丝缓缓推进，同时术者左手将胃镜慢慢向外退出，将胃镜取出而将导丝留于胃腔内。选择不同直径的扩张器，并将所需直径的扩张器串在导引钢丝上，沿导丝将扩张器通过咽部及狭窄部，并以狭窄部位为中心，缓慢上下提拉3次～4次，再留置10 min，换较大直径的扩张器重复通过狭窄部位进行扩张，每次扩张用3种～4种不同直径的扩张器，直到术者手感稍紧，扩张器通过阻力大时停止扩张，退出自认为大小较理想的扩张器，保留导丝于原位置，再插入胃镜观察狭窄部位扩张情况及有无出血。根据需要置入不同型号的支架或不置入支架，最后退出引导导丝，每次扩张间歇时间为5 d。肉毒素注射治疗胃镜操作同前，将1支A型肉毒素(100 U,兰州生物制品研究所生产，-5 ℃～-20 ℃低温保存)用生理盐水稀释至5 ml，术前禁食，于贲门上0.5 cm处分3：00、6：00、9：00、12：00处用美国Microvasive可调套管注射针注射20 U，尽可能垂直黏膜面进针，将药物注射到固有肌层，若胃镜能通过贲门口，用反转法于贲门下向上将剩下的20 U分两点注射至贲门部，需要者30天后重复注射1次。术中、术后严密观察有无剧烈胸痛、气短、呕血、黑便、发热情况。术后禁饮1 h～2 h，禁食12 h～24 h,并从流质过度到普食，术后抗炎3 d～5 d。
1.3 疗效判定标准 治愈：顺利进食，无症状，体重增加；好转：吞咽困难消失，进食或精神紧张时有吞咽困难；无效：症状无改善或出现新的症状。对每例患者建立详细的档案资料，对症状改善出现的时间、维持时间及再次治疗时间进行记录及长期随访，以对近期及中远期疗效进行评价。总有效率＝(治愈＋好转例数)/总例数100%。
1.4 统计方法 应用SPSS 10.0统计软件进行χ2的检验(P＜0.05)。
2 结果
2.1 临床症状缓解情况 将治疗后1周的情况进行分析，判定标准分为治愈、好转、无效。结果显示：扩张组：24例治愈，4例好转，2例无效；肉毒素组：19例治愈，2例好转，1例无效。1周两组疗效的总有效率比较差异无统计学意义，表明扩张法的疗效与肉毒素法差异无显著性，见表1。
表1 两种方法1周疗效的比较（略）
2.2 并发症 扩张组治疗后出现并发症(返流6例、出血5例、胸痛4例、发热2例)高于肉毒素组(返流2例、发热1例),两组均未见有食管穿孔并发症发生。扩张组出现出血的患者在内镜下经1∶10 000去甲肾上腺素多点注射出血均停止；术后出现，返流、胸痛、发热者均给予对症治疗，1 d～5 d症状消失。
2.3 两组有效率 扩张组单次扩张的成功率为40%,重复扩张后30例患者，随访0.6 a～1 a，有效率可达80%；肉毒素组单次注射治疗的成功率为81.8%,有效率能维持约7个月～9个月，重复注射后仍有效，22例随访0.6 a～1 a，有效率可达86.4%。肉毒素组单次注射治疗的成功率与扩张组单次扩张治疗的成功率比较，两者有明显的统计学差异(见表2)，表明肉毒素组单次注射治疗明显优于扩张组单次扩张治疗，两者的0.6 a～1 a有效率比较差异无统计学意义。
表2 两种方法单次治疗成功率的比较（略）
2.4 两组平均住院天数 扩张组治疗平均住院天数为15.6 a，而肉毒素组治疗平均住院天数为6.1 a。
3 讨论
肉毒素是厌氧的梭状芽胞肉毒杆菌产生的蛋白质，主要作用机制是通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱，从而使肌肉松弛。根据这一原理已成功的用于斜视、眼睑痉挛、面肌痉挛和肢体局部肌张力过高等疾病的治疗［2，3］。Pasricha等［4～6］在动物和临床研究均证明食管下段括约肌内注射肉毒素可降低其压力，21例双盲试验证明近期疗效可达90%，2/3例患者能维持6个月，平均15个月～16个月后疗效减退，但再次注射治疗仍有效。本试验注射A型肉毒素治疗组近期的总有效率可达95.5％，肉毒素组单次注射治疗的成功率为81.8%,经重复注射后22例随访0.6 a～1 a，有效率可达86.4%，平均药效维持时间为7个月～9个月，基本与报道相同，其疗效下降的原因可能是因为一般内镜的注射不能准确的定位到固有肌层，注射针可能未达到或只部分进入食管下段括约肌内。扩张治疗是使用外力强行扩张失去迟缓功能的下食管括约肌，使其部分肌纤维断裂，疗效确切，是目前主要的治疗方法之一。Ponce［7］等报道近远期有效率为60%～85%。本试验扩张组近期的总有效率也达到93.3%，但是扩张治疗过程使患者经历难以忍受的撕裂样疼痛，国内外报道［8］可能发生出血、穿孔等并发症的概率为0%～15％，且80%出现贲门黏膜撕裂、擦伤和渗血，而且第一次扩张失败后的患者对以后的扩张也不会产生良好的结果。本试验也发现扩张组的并发症发生(返流6例，出血5例，胸痛4例，发热2例)高于肉毒素组(返流2例，发热1例)，且扩张组单次扩张治疗的成功率仅为40%，明显低于肉毒素组，从而导致其平均住院天数明显长于肉毒素组。本研究结果证明：肉毒素注射治疗与扩张组近期疗效相近，但是肉毒素治疗单次治疗的成功率高，住院时间短，术中、术后出现并发症较少，是治疗贲门失弛缓症较安全、有效的方法，特别适用于不能耐受有创伤治疗的患者，对于疗效减退的患者可采取重复注射治疗，其中、远期的疗效也是肯定的。
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［1］ Singaram C, Sweet MA, belcaster G,et al.Detection of a novel an tineuronalautoantibody in patients with achalasia［J］.Gastroenterology,1994,108:A556.
［2］ 宋新光，王炯，姚勇，等.眼睑/面肌痉挛症的A型肉毒杆菌毒素治疗效果的评估［J］.康复，2000，4(2)：177.
［3］ 范文辉，邵淑琴，陈康宁.A型肉毒杆菌毒素治疗面肌痉挛235例的临床研究［J］.现代康复，2000，4(7)：1000?1001.
［4］ Pasricha PJ,Ravich WJ, Hendrix TR, et al. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin: a pilot trial［J］.Ann Intern Med,1994,121:590? 591.
［5］ Pasricha PJ, Ravich WJ,Hendrix TR, et al. Intrasphincteric botulinum toxin for the treament of achalasia［J］. N Engl J Med, 1995,322: 774?778 .
［6］ Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ,et al. Botulinum toxin for achlalsia: long? term follow? up and predictors of outcome［J］.Gastroenterology, 1996,110:1410? 1415.
［7］ Ponce J,Garrigues V,Pertejo V,et al.Individual prediction of response to pneumatic dilation in patients with achalasia［J］.Dig Dis Sci, 1996，1(11):2135.
［8］ 王社论，袁群，王宗烨，等.内镜下注射A型肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症［J］.中华消化内镜杂志，2000，17:330?332.
