螺旋CT三期扫描对胃癌术前分期的临床价值
［关键词］ 螺旋CT；胃癌；临床价值
The Value of Spiral CT Examination in the Staging of Gastric Carcinoma
Abstract: Objective To evaluate the role of spiral CT in staging gastric carcinoma.Methods Forty five patients all with gastric carcinoma underwent SCT examination. The SCT findings were compared with surgical and pathological results according the TNM criteria.Results The detection rate of gastric carcinoma by SCT is 100%,the accuracy of T staging by SCT is 73%(33/45),the accuracy of M staging is 53%(24/45),the accuracy of N staging by SCT is 91%(41/45).Conclusion The results reveal that SCT is a valuable method to stage gastric carcinoma.
Key words:Gastric carcinoma;Staging; Tomography;X?ray computed
胃癌是我国人群中发病率最高的恶性肿瘤之一，准确的术前分期有助于临床医师制定合理的方案，避免不必要的剖腹探查，提高患者的术后生活质量和5年生存率。以往上消化道钡餐及胃镜是诊断胃癌的常用手段，但这些检查仅能显示胃腔内病灶，难以显示病灶周围淋巴结以及病灶与周围器官间的关系，因此难以提供准确的术前分期。螺旋CT(SCT)低张口服水增强扫描不仅能显示胃癌病灶本身，而且可以显示病灶周围淋巴结以及病灶周围器官是否受累。本研究旨在探讨SCT对胃癌术前分期的临床价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 收集本院2005年1月到2006年7月间手术证实的胃癌病例45例，其中男33例，女12例，年龄36岁～83岁，平均年龄51.6岁，所有病例均于手术前1周内行SCT增强扫描。
1.2 方法 采用Siemens Emotion CT机，患者至少禁食10 h。扫描前10 min～15 min肌肉注射654?2 20 mg，然后口服水1 000 ml～1 500 ml，随后即刻行CT扫描，扫描范围从膈顶到盆腔入口，扫描参数为130 kV，150 mA，平扫层厚层距8 mm，螺距1.5，发现病灶后增强扫描改用层厚层距均为5 mm。按每公斤体重1.5 ml碘海醇(300 mgI/ml)用高压注射器于肘前静脉注射，速率为3 ml/s，注射总量为90 ml～100 ml，分别于注射后25 s、60 s～70 s采集图像，必要时采用右侧卧位或者俯卧位扫描以显示胃窦及幽门部病灶，显示距阵为512×512。
1.3 图像分析 由2名不同资历放射医师在不知道内镜，手术结果的情况下进行图像分析。影像诊断标准为：T1胃壁多层结构内层动脉期明显强化，厚度＞5mm。T2局部胃壁厚度＞5 mm增厚处胃壁边缘光整，病变周围脂肪线清晰，动脉期强化均匀。T3胃壁厚度＞5mm，病灶边缘毛糙，浆膜面欠规则，动脉期呈不均匀强化，周围脂肪线模糊并见条索状影。T4胃壁厚度＞5 mm，病灶与临近器官间脂肪间隙消失。淋巴结转移的诊断标准为直径≥10 mm或者淋巴结直径虽＜10 mm,但其短长径之比＞0.7并环状强化。N0为没有淋巴结转移，N1为距病灶3 cm以内见淋巴结转移，N2为距原发灶3 cm以外见转移淋巴结。远处转移为肝脏内出现靶样边缘强化的中心低密度灶以及肺底出现边缘光整的结节灶、腹水及腹壁结节，网膜饼为腹膜转移征象。M0为未见远处转移，M1为有远处转移。
2 结果
2.1 胃癌的T分期 所有患者的病灶均得以显示并诊断，病灶检出率为100%，其中腺癌43例，鳞腺癌1例，内分泌癌有1例。病灶位于胃底贲门10例，位于胃窦部位21例，位于胃体小弯侧12例，全胃癌2例。病灶均表现为局部胃壁增厚，或者局部软组织肿块。其中对T2期4例高估，对T3期低估5例，高估2例，T4期低估1例，总的T分期准确性为73%。
2.2 胃癌的N分期 本组病例中有22例CT诊断有转移淋巴结，其中N1组13例，N2组9例。而手术中发现转移淋巴结33例，淋巴结诊断率为73%。其中N1组16例，N2组17例。
2.3 胃癌的M分期 本组病例中，CT发现远处转移征象9例，其中1例为假阳性。在未发现远处转移的36例患者中，手术病理证实其中3例有远处转移，其中2例为腹膜小结节，1例横结肠转移。
表1 胃癌的SCT扫描分期与手术病理分期对照(略)
表2 胃癌的SCT扫描N分期与手术病理对照(略)
表3 胃癌的SCT扫描M分期与手术病理对照(略)
3 讨论
3.1 胃癌的分期对于临床是否手术以及手术方式的选择具有指导意义 对于T1期～T3期，可行胃大部切除术，T4期一般主张放弃手术或者行姑息手术以缓解梗阻症状。胃癌病理T分期分为T0、T1(黏膜、黏膜下)、T2(肌层、浆膜)、T3(浸透浆膜)、T4(浸及邻近器官)，随着SCT技术的改进以及扫描速度的加快，特别是低张后口服大量水作为对比剂技术的应用，极大的改善了SCT对胃壁的显示效果。一般认为具有多层结构是正常胃壁的典型表现，增强后，强化的内层为黏膜层，中间或外层的低密度层为黏膜下层，但并非所有的CT检查均有胃壁多层结构的显示，而低张后大量服水使胃壁充分扩张有利于胃壁多层结构的显示。胃壁的厚度随着胃内充盈度的变化而变化，国内周康荣等［1］主张在低张口服水剂量为1 000 ml～1 500 ml的情况下胃壁厚度＞5 mm作为胃癌的诊断标准［1］，本组病例采用此标准。T1期胃癌的检出率与其大体形态密切相关，有研究显示隆起型检出率较高，动脉期明显内层强化而平衡期强化消失为其特点。本组病例中有2例早期胃癌得以诊断，均为隆起型且位于胃后壁，由于局部水充盈良好而得以显示，相对来讲胃前壁的病灶在仰卧位时显示较差。SCT对T2期、T3期、T4期胃癌的检出率较T1期明显增高，对其分期的准确性一般在70%左右［2］。一般而言，对T3期、T4期胃癌分期的准确性要高于T1、T2，而T2、T3期的区分一般以浆膜轮廓征象和胃周脂肪征象为基础。具体就是以浆膜面不规则、局部胃壁增厚或者周围脂肪层出现条索影为侵犯标准，但此标准本身就有很大的主观性，比如什么样的表现才可称为浆膜面不规则，因此目前对于这项标准尚有争议。本组病例中T2、T3期胃癌高估或者低估总共有13例，也说明T2、T3期胃癌的鉴别有一定难度。肿瘤与受侵器官间的脂肪间隙消失或接触面形态密度改变，为邻近器官受侵征象，但对于腹腔内缺乏脂肪对比的患者就难以判断［3］。本组病例中有2例T3高估为T4，1例T4低估为T3均发生在腹腔脂肪缺乏的患者。
3.2 淋巴结的CT诊断依据大小来判断，而一组研究表明上腹部不同部位的正常淋巴结的大小上限不同［5］ 同时淋巴结还可能因为炎症或者反应性增生而增大。因而以大小来判断有其局限性，一般以直径＞10 mm者诊断为淋巴结转移。近来也有学者将诊断标准定为7 mm～9 mm而进行病理对照实验，结论是随着诊断标准数值的减低、敏感度增高、特异度减低，而总的准确性并无明显的差异有统计学意义［6］。因此有学者将淋巴结的短长轴之比以及强化方式也纳入观察范围以期提高诊断的准确性［4］。本组病例以淋巴结直径＞10 mm为诊断标准，特异度高达100%，而敏感度只有45%，同时由于近病灶处的淋巴结与肿瘤本身难以区分，因而N2较N1更容易被检出。本组病例中N2淋巴结检出率高于N1淋巴结，影响淋巴结检出率除了上述因素外，还有腹腔缺乏脂肪对比，患者屏气程度不一或者屏气失败等因素。
3.3 胃癌的远处转移征象 包括腹水、腹膜增厚强化、腹膜结节、肠系膜大网膜的种植转移以及肝脏、肺底的血行转移，肝脏转移灶多表现为增强后靶样边缘强化的中心低密度灶，肺底转移灶表现为边缘光整的小结节灶，腹水一般出现于晚期，虽然并不意味着都是腹膜转移，但腹膜转移阳性者腹水的出现概率更高。肠系膜大网膜转移的典型表现分别为以肠系膜根部为中心的放射状的圆形软组织密度影以及网膜饼的形成。本组病例中CT显示远处转移9例，其中1例因为因患者肝硬化腹水而误诊，还有3例CT未诊断而手术提示远处转移，2例为腹膜多发粟粒样转移。另外1例为肠管转移，局部横结肠肠腔粘连牵拉，正常解剖位置改变。综上所述，我们认为SCT对胃癌病灶有很高的病灶检出率，对胃癌的TNM分期较准确客观，具有重要的临床指导意义。
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［1］ 周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，1993：245?278.
［2］ Cho JS .AJR,1994，163(1):257?268.
［3］ Davis J .Gut,1997，41(3):314?319.
［4］ Fukuya T . J Comput assist tomogr,1997， 21(1):73?81.
［5］ Dorman RE . Radiology,1991，180(2):319?322.
［6］ Jung HS . International gastric carcinoma congress,1999，FP?14?108.
