罗哌卡因复合芬太尼吗啡用于硬膜外自控镇痛泵的疗效观察
［关键词］ 腰硬联合麻醉；硬膜外自控镇痛；罗哌卡因；芬太尼；吗啡
Therapeutic Effect of Patient Controlled–Epidural Analgesia by Injecting Ropivacaine Fentanyl and Morphine
Abstract： Objective To assess the therapeutic effect and safety of patient controlled?epidural analgesia (PCEA) after combined spinal?epidural analgesia by injecting ropivacaine and small dose of fentanyl and morphine. Methods One hundred and twenty patients with combined spinal?epidural analgesia were divided randomly into two groups: group RFM (ropivacaine, fentanyl and morphine) and group RM (ropivacaine and morphine). Each group had 60 cases. 100ml analgesia fluid contained 0.15% ropivacaine, 0.2mg fentanyl, and 0.5mg morphine in group RFM and 0.15% ropivacaine and 3 mg morphine in group RM. The effect and safety were compared between two groups. Results The effects of analgesia were different between two groups. The rate of efficiency, goodness and bad effects were 96.7%、81.7% and 1.67% respectively in group RFM and 81.7%、 60.0% and 18.33% respectively in group RM. Conclusion It's a safety and effective analgesia method by using PCEA after combined spinal?epidural analgesia with ropivacaine, fentanyl and morphine.
Key words： Combined spinal?epidural analgesia ; Patient controlled–epidural analgesia ; Ropivacaine; Fentanyl ;Morphine
罗哌卡因配伍吗啡用于硬膜外自控镇痛(patient controlled–epidural analgesia PCEA)已有报道，镇痛效果良好，但不良反应时有发生。罗哌卡因复合小剂量吗啡和芬太尼用于PCEA的临床报道较少，本文通过观察其临床镇痛效果和不良反应，并与罗哌卡因配伍吗啡PCEA作比较，以供临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择腰硬联合麻醉术后镇痛的患者120例，男42例，女78例，ASA I级～Ⅱ级，年龄18岁～70岁，体重40 kg～75 kg。手术种类：下腹部及盆腔会阴手术108例，下肢手术12例。随机分为RFM(罗哌卡因、芬太尼、吗啡)和RM(罗哌卡因、吗啡)两组，每组60例。
1.2 方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，术后行PCEA。患者入室常规行腰硬联合麻醉穿刺(用一次性腰硬联合麻醉穿刺包，针内针法)，腰麻成功后，再向头侧硬膜外腔置入硬外导管，并妥善固定之。术中麻醉阻滞完善，手术顺利，手术结束前5 min经硬膜外导管注入镇痛液6 ml，观察无不良反应后接通一次性患者术后自控镇痛泵(上海贝特医疗器械有限公司生产)行PCEA。持续镇痛时间均为48 h，持续输入剂量2 ml/h，自控量0.7 ml,锁定时间15 min。镇痛液的配制，RFM组：0.75％ 罗哌卡因20 ml ＋芬太尼0.2 mg＋吗啡0.5 mg＋生理盐水配制成100 ml；RM组：0.75％罗哌卡因20 ml＋吗啡3 mg＋生理盐水配制成100 ml。
1.3 观察评估 镇痛效果和不良反应：术后随访，监测血压、心率、呼吸及患者意识状态，观察术后镇痛时间、切口疼痛程度，有无循环呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应。疼痛效果按视觉模糊评分法(VAS)评估(0分：无疼痛；1分～2分：偶有轻微疼痛；3分～4分：为常有轻微疼痛；5分～6分：偶有明显疼痛，但可以忍受；7分～8分：为常有明显疼痛，但可忍受；9分～10分：疼痛较重，难于忍受),结合术后持续镇痛时间，PCEA自控按压次数及追加使用镇痛药情况对术后镇痛效果进行综合评级：优，术后48 h患者安静无痛，VSA 0分；良，术后36 h后感轻微疼痛，VAS 1分～4分，PCEA自控按压5次以内；一般，术后24 h后有明显疼痛，VAS 5分～8分，PCEA按压10次以内；无效，术后疼痛较重，VAS 9分～10分，需经硬膜外导管追加0.15％罗哌卡因5 ml或肌肉注射哌替啶50 mg才能缓解。
1.4 统计学分析 计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性，应用软件为SPSS 10.0。
2 结果
两组患者年龄、性别、体重、手术种类等一般资料经统计学处理差异无显著性。镇痛效果：按优良、有效(优良+一般)、无效分级。两组进行优良率、有效率比较，RFM组：优良49例，一般9例，无效2例，其优良率为81.7％，有效率为96.7％；持续镇痛时间在24 h以上占96.7%；RM组：优良36例，一般13例，无效11例，其优良率为60％，有效率为81.7％，镇痛时间在24 h以上占81.7％。两组优良率和有效率经统计学处理差异有显著性(P<0.05)，镇痛时间差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1 RFM和RM两组镇痛效果比较(略)
注：两组比较P<0.05。不良反应两组均未出现循环抑制表现。RFM组无呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒，仅有1例尿潴留，其发生率为1.67％；RM组：有1例轻度呼吸抑制(经吸氧后好转)，1例皮肤瘙痒，3例恶心呕吐，6例尿潴留，不良反应发生率为18.33％。两组比较差异有显著性(P<0.05)，见表2。
表2 RFM和RM两组不良反应情况(略)
注：两组比较P<0.05。
3 讨论
PCEA已广泛用于临床，其镇痛机制是通过低浓度的局麻药阻滞了相应感觉神经的疼痛刺激传导，也阻滞了运动神经的传导作用，抑制或消除了机体的疼痛应激反应，阻断了下丘脑－垂体－肾上腺素的反射而起到了镇痛作用［1］。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对心脏及中枢神经系统毒性明显小于布比卡因，其镇痛作用强、安全、作用时间长为其优点，低浓度时对运动神经的影响极小，产生明显的感觉和运动阻滞分离［2］。临床资料报道［3］，0.15%～0.2％罗哌卡因用于PCEA时，可产生明显的感觉运动阻滞分离，既有较强的镇痛作用，又无明显的运动阻滞作用，是PCEA的有效浓度。吗啡是目前临床上应用最多的阿片类镇痛药，注入硬膜外后，经硬脊膜渗入蛛网膜下腔，脑脊液中可产生较高的吗啡浓度，作用于脊髓或延髓网状结构系统，产生镇痛镇静作用，镇痛效果可靠，但易成瘾、便秘、尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制等限制其广泛应用。据报道［4］，吗啡硬膜外镇痛可致重度呼吸抑制，其原因与单位时间内吗啡进入蛛网膜下腔和呼吸中枢神经系统的量增加有关，故应减量使用。芬太尼为亲脂性阿片类药物，注入硬膜外腔后主要通过再分布入大脑(脊髓以上)作用和吸收入体循环而产生全身镇痛，减少药物向头侧扩散而引起的呼吸抑制。目前较为常用的方法是采用芬太尼与局麻药联用经硬膜外输注镇痛，有资料显示，硬膜外和静脉用芬太尼12 h后，血药浓度几乎相等。如果一味增加芬太尼剂量来提高镇痛效果，其血药浓度必然增加，呼吸抑制等并发症有可能增加。由此可见以加入少量吗啡代替增加芬太尼的剂量，可明显提高硬膜外镇痛效果，而减少呼吸抑制等并发症［5］。本文RFM组镇痛液的配制充分体现了芬太尼与吗啡合用相互取长补短，两者产生协同作用，增加镇痛作用，减少用药量的优点。利用0.15％罗哌卡因感觉运动阻滞分离作用，复合小剂量芬太尼和吗啡，其镇痛效果明显优于RM组，不良反应和并发症明显少于RM组。我们认为，0.15％罗哌卡因复合芬太尼2 μg/ml吗啡5 μg/ml，以速度2 ml/h行PCEA，用于腰硬联合麻醉术后PCEA，效果确切、安全，而不良反应少，可达到最佳镇痛平衡，值得临床推广应用。
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［1］ 黄盛辉.实用硬膜外腔神经阻滞学［M］.第2版.北京：北京出版社,2001：231.
［2］ 张富军,邓小明.罗哌卡因的基础与临床研究进展［J］.新药与临床杂志,2000，19(4)：317?319.
［3］ 张义长,朱耀民,赵新京，等.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果观察［J］.临床麻醉学杂志,20005,21(2)：103.
［4］ 徐艳.吗啡硬膜外镇痛致重度呼吸抑制1例［J］.临床麻醉学杂志，2005,21(3)：161.
［5］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社,2003：2582.
