腹壁切口子宫内膜异位症14例临床分析
［关键词］ 腹壁切口；子宫内膜异位症；手术
腹壁切口的子宫内膜异位症多是剖宫产术切口的子宫内膜异位症（abdomin alinci?sion endometriosis，AIEM）［1］，也是剖宫产术后远期并发症之一，这是由于妊娠各期的蜕膜均有种植能力。随着腹腔镜技术的，腹腔镜穿刺孔的异位病灶也有发生，这主要是由于巧克力囊肿直接从穿刺孔中取出造成的医源性种植造成。大多数发生于术后1个月至数年，周期性的切口肿块增大和经期疼痛常给患者带来一定的痛苦，影响了患者的生活质量。现将我院诊治的14例腹壁切口子宫内膜异位症诊治情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从1994年1月至2005年11月我院腹壁切口AIEM患者14例,年龄28岁～36岁，平均年龄32岁。剖宫产切口12例，腹腔镜穿刺孔2例，发病时间为术后5个月～9 a，但大多数在术后6个月～2 a。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 腹壁切口处出现周期性疼痛的肿块，经前或/及经期肿块增大，胀痛明显，可呈渐进性加重。经后肿块缩小，疼痛可逐渐减轻缓解，经后3 d～7 d局部疼痛消失，有典型的周期性。
1.2.2 体征 切口包块多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，周边可不规则，边界欠清，质地韧或呈实性，活动差，术前彩超检查测量病灶最大经线1 cm～6.5 cm，有不同程度的触痛，尤以经期明显，病灶表浅者，经期局部病灶皮肤呈紫蓝色。
1.2.3 辅助检查 本组14例均行彩色B超检查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱，其血清CA?125检测不同程度的升高。术前病灶＞4 cm的7例，病灶＜4 cm 7例。
1.3 手术方法 手术时间均选择在月经后3 d～7 d，采用连续硬膜外麻醉。术前用皮肤墨水标出手术切缘，切缘距肿块2 cm～3 cm处。
1.4 病理检查结果 术后病理检查显示:在增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞和炎细胞。
1.5 术后用药 术后均无药物。
2 结果
术中发现病灶向下侵及腹直肌7例，其中3例病灶大于4 cm，切除的皮下脂肪与前鞘呈圆形，使用补片，并放置引流，术后4周引流液无后拔出遗留管，伤口2周拆线，愈合良好。1例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜，同样使用补片。3例患者因创面大且腹壁肥厚梭形向两边延长切口，使伤口张力减小，减张缝合术，2周拆线，2例切口全裂开，换药好转。4例病灶＜4 cm，手术后一期愈合。14例中发生腹部切口疝1例。1例6个月后出现腹壁切口上方脐旁AIEM，1例在腹壁中间以及左侧分别出现2次内膜异位病灶。1例在切口另一侧出现异位病灶，术中4例异位病灶中的巧克力囊肿破裂，用盐水反复冲洗后缝合切口。
3 讨论
3.1 腹壁切口AIEM的发病情况 剖宫产术后腹壁切口AIEM的发生率为0.03%～0.47%［2］，近年来发病率升高［3］。剖宫产术后继发腹壁切口AIEM无疑是术时子宫内膜被带到切口直接种植所致，属于医源性种植。不同时期的子宫内膜的种植能力不同。其次序为月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠［4］。对于腹壁AIEM，结合切口疼痛及切口下结节有明显的周期性表现，与月经关系密切即可做出正确诊断。造成本病误诊的原因主要是医生缺乏对本病的认识，应注意与切口部位感染、异物或转移性瘤结节等疾病的鉴别。
3.2 腹壁AIEM的 对于切口部位AIEM的治疗，一旦确诊，应及早行局部病灶切除［5］，这是由于AIEM具有类似恶性肿瘤的种植能力，加之反复的周期性出血致局部纤维组织增生，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及腹膜，故应及早诊断，及时手术。因病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，手术常需要切除部分筋膜或腹膜，应切除病灶周边至少5 mm的正常组织［6］，以期切缘干净，防止复发。
3.3 手术关键 术前准确判断病变范围，术前用皮肤墨水画出手术切缘，至少距离病灶2 cm。腹直肌筋膜缺损＞4 cm，要用补片，否则会造成切口疝。皮下脂肪缺损严重的皮肤减张缝合后要放置引流，直到伤口完全愈合。补片使用要点：大小合适，与切口的形态一致；缝合时要展平，不能有皱褶；放置在前鞘下面，留出0.5 cm前鞘，缝合一次，然后在与前鞘缘缝合一次；因为缺损的往往还有皮下脂肪，在皮下脂肪内放置耳鼻喉科的引流湖，便于患者管理，直到缺损完全愈合后取出。
3.4 其它注意事项 充分的术前告知，因为切除一处的异位病灶，伤口的其它部位仍然可以出现病灶，与本次手术无关。病灶较大的警惕恶变的问题，＞4cm的手术中一定保持切除完整，尽量不要让巧克力液再次污染切口，造成再次异位病灶。手术切除干净，术后不需要用药。本组复发均为其它部位的复发。
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［4］ 陈韵仙.剖宫产疤痕子宫内膜异位症［J］.国外医学.妇产科分册,1990,17:97?98.
［5］ 苏应宽,刘新民.妇产科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1998：51.
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