侧脑室-腹腔分流术的改进及常见并发症防治
【关键词】 脑积水；脑室-腹腔分流术；技术改进；并发症
目前侧脑室-腹腔分流术（V-P分流）作为脑积水治疗的重要手段，在神经外科临床已得到广泛应用。虽然该术操作简单，但常因各种并发症而影响治疗效果。笔者自1998年以来对术中操作技术逐步进行改进，累计治疗各类脑积水96人次，随访结果满意。本文着重讨论针对预防并发症的几点技术改进。
1 资料与方法
1.1 一般资料 脑积水患者96例，男72例，女24例。年龄20～72岁，平均38岁。性脑积水82例，梗阻性14例。外伤性脑积水89例，占93%，其他7例，占7%。早期病例术前均行腰椎穿刺术，根据颅内压、脑脊液情况选择分流管类型，后期均采用中压分流管或带抗虹吸装置自动调压分流管。患者临床表现主要为颅内压增高症状或脑积水三联症。
1.2 分流方法及改进要点 本组96例，采用美国 PS分流管19例、CRXTM阀62例、CRXDIAMONDTN钻石阀6例，国产分流管9例；脑室端置入侧脑室前角48例，三角区10例，枕角38例。腹腔端置入肝脏膈面8例，游离于腹腔88例。
主要技术改进：（1）侧脑室穿刺点尽量选在额角。（2）将头部直线切口改为“U”型小瓣或“Γ”型切口。（3）头部切口到腹部切口间皮下隧道用加长通条一次成形，不做附加切口。（4）腹腔管从脐横线以下进入腹腔。（5）对于条件较好的病例采用分流术与颅骨成形术同期进行。
1.3 并发症及处理 本组感染4例，占4.2%（细菌性3例，霉菌1例），均经抗生素、全身支持等治疗，其中1例脑室端导管外露行清创Ⅱ期缝合术，2例取出分流管待脑脊液基本正常后行对侧侧脑室-腹腔分流术，1例感染轻微者保守治愈。分流管梗 塞3例（脑室端1例，腹腔端2例），占3.1%，其中重检时成功疏通导管2例，改行脑室-心房分流术1例。分流过度4例，占4.2%，其中2例表现为低颅压、裂隙样脑室，1例表现为减压窗极度凹陷，1例表现为硬膜外血肿。减压窗内陷病例给颅骨成形术造成困难，术中采用脑室管注液方法膨起脑组织顺利完成颅骨成形术，余病例采取加大盐水输入和头低位逐渐向头高位过渡的体位疗法治愈。术后癫痫1例，药物控制。肠梗阻1例，取出分流装置。
2 结果
本组一次性分流成功83例（86.5%）；术后出现并发症13例（13.5%），全部成功处置。按照1971年Salman［1］提出的脑积水分流术后效果6级评判法，术后1年：+3级16例，+2级58例，+1级16例，无-1级以下病例。本组+2级以上病例占77%，主要与本组病例以外伤性脑积水为主，存在原发脑功能障碍伤情有关。
3 讨论
Epstein报道［2］380例分流术后患者，无术后并发症的仅58%。国内报告［3］脑脊液分流术后并发症为25%（18/73），本组13.5%（13/96）。统计资料显示V-P分流术常见并发症依次为感染、分流管梗塞和过度分流等。预防V-P分流术并发症仍是当前临床医生重点研究内容。
3.1 感染的预防 研究表明：V-P分流术的感染源多为机体常驻菌群，大部分为革兰阳性球菌感染，与皮肤准备、术中无菌观念以及切口、分流管暴露时间有关。因此术前清洁皮肤、高质量的无菌手术环境、术中严格无菌操作、缩短手术时间以及围手术期抗生素的合理应用是预防感染的基本要求。
Guevara［2］研究认为：电镜下分流管凹凸不平的表面给细菌提供了隐蔽的场所，使得白细胞吞噬细菌的能力以及抗生素的杀菌能力降低。另外，位于切口下的导管对切口的异物刺激、切口愈合不良等引起的导管外露也是外周性感染发生的重要因素。据此，笔者对切口进行了两点改进：（1）将切口改为“U”型小瓣或“Γ”型切口，避免导管直接位于切口下方，以防止导管对切口的不良刺激，有利切口愈合。本组采用该切口后切口感染、导管外露发生率为零。（2）用加长通条使头部切口与腹部切口间形成完整皮下隧道（中途不用附加切口），具有创伤小、导管污染几率降低、避免导管与切口多次交会等优点。本组发生的4例感染病例多为早期病例。
3.2 脑室端导管梗塞的预防 脑室端梗塞的原因除了凝血块、脑组织碎屑、脉络丛堵塞外，脑室端导管位置不当可能为一重要因素。脑室端导管开口并未完全置入脑室内，或脑室端置入脑室过少，因脑脊液分流后脑室缩小，其端口退入脑组织内，或置入过深随室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而引起引流管梗塞。因此术前应仔细研究CT或MRI片，了解脑室形态、大小、皮层厚度，力争一次穿刺成功，以防产生过多脑组织碎屑，堵塞导管，并确保脑室管置入脑室（根据脑室大小）2～4cm。有研究［4］认为：脉络丛与分流管头部相缠结长入引流管端口是造成脑室端梗塞的重要因素，其发生率以侧脑室三角区或体部最多，而置入侧脑室额角则无1例发生。近年来对于有条件的患者笔者均用额角穿刺法，确能明显降低脑室端梗塞的发生率。
3.3 腹腔端导管梗塞的预防 腹腔端梗塞的主要原因为腹腔端导管过长或过短，大网膜包裹，或因导管打折、成角。为防止此类并发症，多年来许多学者采用将导管置入小网膜囊或肝脏膈面，或置入盆腔以减少大网膜囊与肠管粘连的机会。本组均取盆腔置入法。为达到缩短导管在腹腔行程，避开大网膜的干扰，将导管直接放达盆腔的目的，笔者采用脐横线以下切口，置入导管长度为腹膜切口到耻骨联合的距离。该术式与上腹部切口相比具有导管在腹腔内行程缩短、不易打折或成角、不易被大网膜包裹的优点。临床应用效果满意。
3.4 过度分流的防治 虽经多年研究，脑脊液过度分流至今仍是临床难题，较为棘手，通过选择恰当的分流阀有利于减少过度分流的发生。但因颅压力及脑脊液分泌量是动态变化的，所测颅内压力并不能准确反映颅内实际压力，故有些作者对正常压力脑积水和高颅压脑积水均采用中压分流装置，术后仍有部分病人出现低颅内压状态 ［5］。笔者体会脑室分流时采用抗虹吸阀门或可调压阀门可有效防止过度分流，但该装置价格较贵，难以广泛使用。对于术后出现低颅压状态者，通过采取推迟下床时间，逐步过渡体位和多进盐水等，大多数病情能够缓解。对于不能耐受的低颅压或出现硬膜外血肿者，可选择内套管缩窄的办法进行纠正。对于伴有颅骨缺损的患者，主张在分流术同期完成颅骨成形术，以减少分流术后颅压变化而给患者造成身体与精神上的再创伤。本组同期进行分流术与颅骨成形术12例，未发生不良反应。
如同任何治疗或手术一样，CSF分流术也存在着它固有的并发症，即使在与医学的今天也无例外。遵循预防为主的原则，努力减少并发症，提高手术成功率是本文的最终目的。综上所述，V-P分流术并发症的发生与神经外科医生的技术操作和手术技巧有较大关联，治疗方案的个性化设计，提高手术技巧、严格无菌操作、缩短手术时间等能有效降低并发症的发生。
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1 Salman JH.Adult hydrocephalus.Evaluation of shunt therapy in 80 patients.J Neurosurg,1972,37(4):423-428.
2 李龄，张光璞.脑积水神经外科处理.广州：华南理工大学出版社，1999，276-281.
3 马延斌.朱志安，邱建华，等.外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症与处理.临床神经外科杂志，2003，8（4）：289-290.
4 丁育基.颅脑重症与手术并发症.北京：北京出版社，2002，821-822.
5 刘宗明，许百男，余新光.脑室-腹腔分流术并发症.军医进修学院学报，1999，20（1）：50-51.
